辐射申请样本文档格式.docx

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6.8人员培训计划；

6.9检测方案。

7、辐射事故应急预案

8、《放射性同位素与射线装置申请登记表》

9、感光材料废物委托处理协议书

10、辐射安全工作责任书

11、辐射工作人员上岗培训证书

12、个人剂量合同

13、辐射工作人员体检报告

受理编号：

环辐证申（）

号

受理日期：

年月日

辐射安全许可证

申请表

申请单位浙江XXXX有限公司（盖章）

申请日期12月15日

国家环境保护总局制

填表说明

一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。

二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印,并加盖申请单位骑缝章。

三、申请活动的种类和范围

1、申请活动种类分为生产、销售、使用。

2、申请活动范围分为I类放射源、U类放射源、川类放射源、W类放射源、V类放射源、I类射线装置、U类射线装置、川类射线装置。

3、”日等效最大操作量”、”最大等效年用量”、”工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-）确定。

四、申请活动的种类和范围填写方法:

1、基本填写方法：

种类+范围。

（例：

生产I类放射源和U类放射源，使用

I类射线装置等）

2、特殊活动种类、范围的填写方法：

（1）生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动种类和范围填写：

种类+非密封放射性物质（工作场所等级）。

例：

使用非密封放射性物质（乙级工作场所）。

（2）建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。

五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况

申请单位名称

浙江XXXXt限公司

申请单位地址

邮编

工作场所

名称

探伤室

地址

公司内

负责人

法定代表人

身份证号码

辐射安全与环境保护管理机构

联系人

联系电话

申请活动的种类和范围

使用U类射线装置

所附材料:

（请在所提供材料前的□内打”v”）

v|i.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；

“2.经审批的环境影响评价文件；

3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；

鼻.满足相应的生产、销售、使用放射源和射线装置许可条件的证明材料（详见《辐射安全许可证申请须知》）；

v5.环境保护主管部门要求提供的其它资料：

辐射工作安全责任书

健康体检报告与个人剂量合同

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：

本申请表所提供的全部资料均为真实信息。

本人已熟

悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要

求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造

成的放射性危害承担责任。

法定代表人签字:

日期:

-12-15

辐射安全许可内容申请

（一）放射源

（本表按规划设计规模量填写）

规划装置名称

规划生产、销售、使用的放射源核素名称

规划生产、销

售、使用的单个放射源最大活度（贝可）

规划生产、销售、使用的放射源类别

规划生产、销售、使用的放射源数量

规划设计的放射源总活度（贝可）

活动种类

工作场所名称

本页空白

说明：

放射源类别分为：

I类放射源、U类放射源、川类放射源、W类放射源、

V类放射源；

活动种类分为：

生产、销售、使用。

（二）非密封放射性物质

工作场所名称

工作场所等级

规划设计的放射性核素名称

规划设计的日等效最大操作量

（贝可）

规划设计的最大等效年用量

活动种类

生产、销售、使用

（三）射线装置

射线种类

主要技术参数

规划生产、销售、使用的射线装置类别

规划生产、销售、使用的射线装置数量

X射线探伤机

X射线

最大电压：

320KV

最大电流：

5mA

n类

1套

使用

以下空白

主要技术参数指：

管电压、管电流等；

射线装置类别：

I类射线装置、n

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类射线装置、

川类射线装置；

辐射安全与环境保护管理机构

及专/兼职管理人员表

机构名称

辐射安全防护管理小组

电话

管理人员

姓名

性别

职务或职称

工作部门

专/兼职

成员

监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表

仪器名称

型号

购置日期

仪器状态

备注

个人辐射音响仪

FY-n

9月

完好

2台

视频监控设备

门机联锁装置

警示灯

辐射防护用品（含个人剂量监测）

个人剂量牌：

3个，并每季度送交专业的检测机构进行监测

辐射工作人员登记表

年龄

工作岗位

毕业学校

学历及专业

辐射安全与防护培训时间

负责审批颁发许可证的下一级环保部门的初审意见

（公章）

负责人（签字）年月曰

经办人（签字）年月曰

按规模申请说明

浙江省环境保护厅:

我公司注册地址在,根据生产实际需要建有独立的工业X光探伤室。

探伤室设计时按国家关于放射性装置和射线装置防护的要求,建造时完全按设计规划的建模建立,具体建造结构为：

四周围墙是410mn厚的混凝土墙,顶棚为400mm勺混凝土结构,开启的大门是两层共20mn厚的钢板并夹带8mn厚的铅板组成,透照室面积为：

155吊,建成后经省辐射监测中心监测结果,其防护能力完全满足辐射环境保护的要求。

探伤探伤室共配备了1台X射线定向探伤机,型号为：

XYG-3205/2,最大管电压320kV,管电流为5mA,用于室内探伤。

我公司生产上所需的工业X光探伤均在探伤室内进行，且探伤室大门装有门机联锁即大门未关闭射线机操作箱不通电源,不能作业,操作室非操作人员不得入内,操作人员离开后操作室上锁。

探伤室外贴有电离辐射标识,且工作时有红色警示灯闪烁,告诫她人切勿靠近。

探伤操作人员均经专业机构培训且持证上岗,工作时佩有个人剂量计,该剂量计每三个月送到专业的检测单位检测,并建有个人健康档案。

射线探伤洗片过程产生的废弃显定影液和胶片,由专业的环保回收公司回收处理,签有回收协议,以免污染环境。

我公司针对射线辐射防护和安全问题,专门成立了辐射安全防护管理小组,日常的辐射防护和安全工作由该小组监督。

并制定了各项管理制度和应急措施,责任到人,以杜绝辐射事故的发生。

我公司计划申请开展的室内探伤任务,根据公司本身业务情况结合设备、人员配置情况，按一台X射线定向机（仅开展室内探伤，不开展现场探伤）的规模申请《辐射安全许可证》。

我公司承诺：

在许可证登记范围内从事辐射工作。

如我公司发展需要新增探伤装置,我公司将重新履行环评和申请许可证手续。

11

月10日

关于成立辐射安全防护管理小组的通知

各部门:

根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第449号令、《放