生活质量评定量表Word格式.docx

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1991年大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测容

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。

1（G1）您怎样评价您的生活质量？

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

2（G4）您对自己的健康状况满意吗？

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉

3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍

4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要

5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？

1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣

6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？

1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义

7（F5.3）您能集中注意力吗？

1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能

8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？

1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全

9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？

1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好

下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力

10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？

1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力

11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？

1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去

12（F18.1）您的钱够用吗？

1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用

13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？

1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备

14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？

1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会

15（F9.1）您行动的能力如何？

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

生活质量测定量表简表（续表）

下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度

16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？

17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？

18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？

19（F6.3）您对自己满意吗？

20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？

21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？

22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？

23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？

24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？

25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？

下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度

26（F8.1）您有消极感受吗？

（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）

1=没有2=偶尔有3=时有时无4=经常有5=总是有

此外，还有三个问题

101家庭摩擦影响您的生活吗？

1=根本不2=很少3=一般4=比较大5=极大

102您的食欲怎样吗？

104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？

（满分为100分）

分

您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？

是否

您花了多少时间来填完这份调查表？

（）分钟

评价员签名：

中文版的MOSSF－36

1总体来讲，您的健康状况是

非常好

很好

好

一般

差

2跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是

好多了

好一些

差不多

差一些

差多了

3健康和日常活动

以下这些问题都与日常活动有关。

您的健康状况是否限制了这些活动?

如果有限制，程度如何?

有很多限制有—点限制根本没限制

（1）重体力活动（如跑步、举重物、激烈运动等）

（2）适度活动（如移桌子、扫地、做操等）

（3）手提日杂用品（如买菜、购物等）

（4）上几层楼梯

（5）上一层楼梯

（6）弯腰、曲膝、下蹲

（7）步行1500米左右的路程

（8）步行800米左右的路程

（9）步行约100米的路程

（10）自己洗澡、穿衣

4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?

（1）减少了工作或其他活动的时间有/没有

（2）本来想要做的事情只能完成一部分有/没有

（3）想要做的工作或活动的种类受到限制有/没有

（4）完成工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）有/没有

5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题?

（1）减少了工作或其他活动的时间

（2）本来想要做的事情只能完成一部分

（3）做工作或其它活动不如平时仔细

有/没有

6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动?

根本没有影响

很少有影响

有中度影响

有较大影响

有极大影响

7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗?

（请打一个钩）

根本没有疼痛

有很轻微疼痛

有轻微疼痛

有中度疼痛

有严重疼痛

有很严重疼痛

8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗（包括上班工作和家务活动）?

有一点影响

有中度影响

有较大影响

您的感觉

9．以下这些问题有关过去一个月里您的感觉如何以及您的情况如何。

（对每一条问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案）

在过去一个月里

（1）您觉得生活充实吗？

（2）您是一个精神紧的人吗？

（3）感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？

（4）您觉得平静吗?

（5）您精力充沛吗?

（6）您的情绪低落吗?

（7）您觉得筋疲力尽吗?

（8）您是个快乐的人吗?

（9）您感觉疲劳吗？

（10）您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗？

所有时间

大部分时间

比较多时间

一部分时间

小部分时间

没有时间

总的健康情况

10.请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案

（1）我好象比别人容易生病

（2）我认为我的健康状况在变坏

（3）我的健康状况非常好

绝对正确

大部分正确

不能肯定

大部分错

绝对错

您的批评或建议:

关于您：

您的性别：

1.男2.女

您今年多大年龄：

（　）岁

《脑卒中患者生活质量量表》

表1工作和经济状况

1假如在工作，工作满意度123456

2上级及同事对你的工作态度123456

3家庭经济状况123456

4别人对你家庭经济状况的认识123456

注：

1很不满意2不满意3有点不满意4比较满意5满意6很满意

1很差2比较差3差4比较好5好6很好

表2家务劳动

5做饭123456

6洗衣服123456

7购物123456

8家庭事务管理123456

9照看孩子123456

10使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）123456

1完全不能做2需要很多帮助3需要比较多的帮助

4需要一些帮助5需要少量帮助6不需要帮助

表3家庭关系

11与配偶的情感关系123456

12与配偶的性关系123456

13与家庭其他成员的关系123456

14家庭角色的发挥程度123456

15参与家庭事务决策能力123456

表4休闲活动及户外活动

16参加户外活动（如散步、使用交通工具）

（1）完全不能

（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助

（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常

17聊天

（1）很累、无力讲话

（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差

（4）有时、精神好、言较多（5）常精神比较好、集中（6）思维好、精神好、言多

18参加政治或专业或活动123456

19其余爱好及嗜好（如打牌、下棋、看书）123456

20看电视、上剧院或电影院123456

21跳舞、打拳、练气功123456

1根本不参加2偶尔参加、很累3偶尔、不很