里部病证包括阳明病和太阴病它们是胃肠道中两种性质不同的症候群阳明机能亢奋太阴机能衰减故阳明为Word格式文档下载.docx

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阳明病是内热致实，实则气机不畅，故有热，有食，有气相互掺杂，治疗则必须针锋相对：

一要凉药清热；

二是排除蓄积之物；

三要照顾机体健康。

此作用只有大承气汤担之得当，故以大承气汤做主方。

大黄性寒味苦，苦寒可以泄热，它具有较强的攻下作用，可以“荡涤肠胃，推陈致新”，泻实，泻热。

所以它可以担当起阳明病必须排的作用，这是其一。

其二，大黄是苦寒药，它又能担负起阳明病必须泻热的作用。

其三，本品经抗菌试验证明，它对金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等都有较强的抑制作用。

而肠道病则多由致病菌引起，故用之更妥。

大黄泻下之力虽大，然对于阳明病来说，泻下不仅需要肠管收缩之力，而且又需要大量的液体稀释蓄积物，此则大黄就嫌不足，必须有芒硝来帮助。

芒硝含有硫酸钠、钙、钾等成分，它们是不易肠壁吸收的物质，在肠内可形成高渗盐溶液，使肠道保持大量水分，以软坚排便，助大黄泻热。

枳实，厚朴为佐药，肠内容物蓄积，易发酵产气，故用其消胀除满。

枳实主要成分是橙叶香油等，能增强肠胃节律蠕动，平痉挛健胃，厚朴含厚朴酚，挥发油等，可以排气消胀。

[鉴别证治]阳明病为里热实证。

它是由于消化道内有四种异源同性的有形物质障碍，而发热致实的，那么里热实证是其共性，而异源同性的水、血、痰、食则是个性。

因此，在临床治疗上，必须在注意共性治疗的基础上，注重研究每个有形物质致病的个性，只有掌握了共性，又细察了个性，治疗才能单刀直入，针锋相对，收到良好的效果。

一、大承气汤证

1、大承气汤主证

原文：

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。

有潮热者，此外欲解，可攻里也。

手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

（208）

大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚，芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。

得下，余勿服。

2、大承气汤重证

伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。

若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。

微者，但发潮热，谵语者，大承气汤主之。

若一服利，则止后服。

（212）

诠释：

“潮热”是阳明病的热型，“手足澉然汗出”是大便硬的外证。

“汗出不恶寒”是太阳病表解入里的指征。

“脉迟”为阳明病大承气汤证之脉。

吴人驹说：

“一腹之中，上中下邪气皆盛，证之全实者，其脉单沉伏，不可生疑畏，惟下之而脉自渐出也。

（《医宗金鉴》）

3、大承气汤适应证

（1）潮热，谵语，手足漐漐汗出，大便难。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

（220）

潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语四证是大承气汤四大适应证，标志着燥屎已经形成。

只要胃家有燥屎则可使用大承气汤。

阳明病，谵语，有潮热，反不能食，胃中有燥屎五六枚也。

若能食者，但硬耳，宜大承气汤。

（215）

“胃中”只是体表定位，燥屎不在胃而在横结肠。

阳明病只要燥屎不升至模结肠，不影响饮食，同时也不会出现腹胀痛。

（2）汗出，潮热，谵语，大便难

汗出谵语，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之，下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。

（217）

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。

脉实者，宜下之；

脉浮虚者，宜发汗。

下之与大承气汤；

发汗宜桂枝汤。

（240）

大承气汤证的“汗出，日晡所发热”与54条“时发热自汗出而不愈”之桂枝汤证有相似之处，故仲景特以“脉实”“脉浮虚”以资鉴别。

同时汗出特点也不相同，参182条，阳明病外证为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

”

（3）心中懊恼而烦，腹满而痛，不大便

阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。

（238）

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤也。

（241）

正误补缺：

阳明病，下之后，六七日不大便，心中懊恼而烦，腹满而痛者，此有燥屎，所以然者，以新病差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，而成宿食故也，可攻，宜大承气汤，损谷则愈。

若下后，腹微满，初头碍，后必溏，不可攻之，宜栀子厚朴汤。

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。

（203）

病人脉已解，而日暮微烦，以新病差，人强与谷，脾胃气尚解，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。

（398）

上述阳明病大承气汤证的形成为伤寒下后胃气尚弱，食谷不化，形成燥屎。

故民俗有“饿死的伤寒，撑死的痢疾”之说。

（4）小便不利，大便难，时有微热，喘冒不能卧

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

（242）

若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

（251）

参203条“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。

以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。

当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。

今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

”本条讲述了小便与大便的关系。

《内经?

经脉别论》说：

“食入于胃，散精于肝，淫气于筋，饮入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。

”再看179条“太阳阳明者，脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也，少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

”由此可知，阳明病的形成与水液代谢有密切关系，小便不利，水走胃肠燥屎不能形成。

小便自利，水走膀胱，不能回流胃肠，大便则硬。

（5）目中不了了，睛不和，大便难，身微热

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜承气汤。

（252）

“目中不了了，睛不和”为里实影响神经系统后引起的病证，为越部证，只要攻除里实，病变即可自解，故曰：

“无表里证”即非半表半里证。

（6）发热，汗多，不大便

阳明病，发热汗多者，急下者，宜大承气汤。

（253）

本证为大汗伤阴，燥屎内结之证，须急下之，否则很快形成212条大承气汤重证。

（7）腹满痛，不大便

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

（254）

诠解：

“腹满痛”是燥屎升至模结肠的标志，为阳明病急证，故须急下之，否则形成肠梗阻。

（8）口燥咽干，脉沉迟

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

（320）

阳明病，得之二三日，口燥咽干，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。

“脉沉迟”为阳明病的大承气汤证常脉，为燥屎内结，邪伏于里之象，如不识此，误以为少阴病，则大错特错。

（9）自利清水，色纯青，口干燥，脉沉迟

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

（321）

阳明病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，脉沉迟，急下之，宜大承气汤。

本证为燥屎内结，热结旁流之证，多为伤寒四五十天，不吃饭，只饮水，水伴胆汁沿燥屎间隙而下，故而形成自利清水，色纯青。

内结之势更盛，故须急下之。

（10）腹胀，不大便，脉沉迟

少阴病，六七日，腹胀，不大便，急下之，宜大承气汤。

（322）

阳明病，六七日，腹胀，不大便，脉沉迟者，急下之，宜大承气汤。

燥屎内结，腑气不通，病情危急，故宜急下之。

4、大承气汤禁忌证

（1）表未解，不可攻下，先解表，后攻里。

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。

（44）

……若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

……其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之。

（106）

表证未解，攻下则引邪入里。

（2）太阴虚寒，胃中冷者，不可攻下

阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。

（194）

太阴病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

（204）

……若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

呕，腹大满皆为太阴虚证，治疗必须兼顾虚实两个面，方不至误。

“满”与“胀”的区别在于满为患者自觉症状，腹部柔软，喜按。

胀为他觉症状，腹部硬而拒按。

二、调胃承气汤证

1、调胃承气汤主证

伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。

若小便利者，大便当硬，而反以下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。

若自下利者，脉当微厥，今反和之，此为内实也，调胃承气汤主之。

（105）

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

（248）

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

（213）

若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。

（29）

大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

阳明病，谵语，汗出，蒸蒸发热，大便硬者，调胃承气汤主之。

213条“小承气汤主之”为错简，参29条“胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。

发汗后，恶寒者，虚故也。

不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

（70）

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

（207）

太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤（改为调胃承气汤）和之。

（250）

阳性病，汗清不解，燥屎还未完全形成，表现为胃气不和时，使用调胃承气汤。

三、桃核承气汤证

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。

先食，温服五合，日三服，当微利。

“热结膀胱”与“胃中有燥屎五六枚”表述方法相同。

膀胱，胃中都不是指脏腑本身，只是在体表投射区，代表病位，膀胱即下焦小腹部位。

关于“热结膀胱”的问题，历代争论很大。

认为是太阳病不解，遂经瘀热，结于膀胱，形成膀胱蓄血。

这是六经立论的依据，但事实并非如此。

这里的血不是蓄于膀胱，而是蓄于大肠，与桃核承气汤作用部位是一致的。

出血为热迫血行，同时也是泄热自救。

参46条在上可衄，本条在下可便。

血出热泄后，在里形成蓄血证，出现少腹急结，病机仍然是阳明里