任务一慢性心力衰竭患者的护理文档格式.docx

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PTCA；

急性心包填塞

患者，男性，75岁，小学文化，退休。

因“反复胸痛10余天”入院，10余天前反复出现胸痛，开始均在活动后出现，位于胸骨下段后部，为压迫性疼痛，休息数分钟后可缓解。

近一周来患者症状加重，休息时亦有症状，胸痛持续时间延长，性质加剧，向左肩部放射，伴出汗、气促。

近2天来患者感恶心，偶有呃逆。

急诊心电图示：

急性下壁心肌梗死，ST-T改变。

有高血压病史，最高血压达180/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片”降压，血压未按时监测，控制不详。

体格检查：

T36.2℃，HR52次/分R18次/分，BP105/47mmHg。

神志清楚，颈静脉无充盈，心率52次/分，律齐，两肺呼吸音清，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：

心电图示：

急性下壁心肌梗死（图1），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联之ST段呈弓背向上抬高0.1～0.25mv。

血常规示：

白细胞计数14.8×

109/L，中性粒细胞百分比95%。

肌钙蛋白3.8ng/ml。

心肌酶谱：

CK850U/L，CK-MB65U/L，LDH471U/L。

电解质、肝肾功能正常。

医疗诊断：

1．冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、急性下壁心肌梗死

2．高血压病3级（极高危组）

图1急性下壁心肌梗死

知识链接

心肌梗塞定位诊断

V1、V2、V3导联示前间壁心肌梗死

V3～V5导联示局限前壁心肌梗死

V1～V5导联示广泛前壁心肌梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死

Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死

V7～V8导联示正后壁心肌梗死

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联（尤其是V4R）ST段抬高，可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。

情境1入院护理

患者由急诊室平车送入病房。

医嘱予心电监护，鼻导管吸氧，绝对卧床休息，医嘱予氯吡格雷（波立维）、阿托伐他汀钙（立普妥）、肠溶阿司匹林口服。

问题1如何接诊该患者？

1.立即将患者安置在心内科重症监护病房（CCU）进行监护,与急诊科护士进行床边交接（附危重患者转运单）。

立即通知医生。

2.鼻导管给氧3L/min，改善心肌缺氧。

3.多功能心电监护，并及时记录。

4.备好抢救药品及器械，遵医嘱用药。

5.宣教绝对卧床休息的重要性，限制陪客探视，以减少心肌耗氧量。

6.指导进食清淡易消化软食，忌粗纤维食物，少量多餐；

保持大便通畅，忌用力排便。

7.心理评估，患者避免过度紧张。

急性冠脉综合征（ACS）

急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定心绞痛，非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。

问题2患者目前首优的护理问题是什么？

应采取哪些护理措施？

疼痛：

胸痛与心肌缺血性坏死有关。

护理措施：

1．绝对卧床休息，吸氧3L/min，心电监护。

2．严密观察有无室早、室早呈二联律、成对、多源性、RonT现象、阵发性室性心动过速、二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞等严重心律失常，一旦出现即报告医生。

备好抢救物品，同时准备好除颤仪，积极配合抢救。

3．遵医嘱使用镇静止痛剂，予吗啡0.5mg皮下注射，及早解除疼痛，注意观察疗效及有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。

4．遵医嘱使用生理盐水48ml+硝酸甘油10mg微泵注射5ml/h静注，观察疗效及不良反应，关注血压的变化，开始15～30分钟测量一次，待血压控制相对平稳改为30～60分钟。

5．遵医嘱予氯吡格雷300～600mg，阿托伐他汀钙40mg，肠溶阿司匹林300mg嚼服，向患者解释药物作用、不良反应。

硝酸甘油微泵使用及注意事项

向患者及家属说明使用微泵控制药物速度的必要性及注意事项，取得其理解及配合。

硝酸甘油在静脉用药时，首次使用前要进行血压的测量，输注速度不宜过快。

输注过程中或用药后，不宜突然坐起或站立，一旦发生严重低血压，立即停用该药。

在用药过程中，部分患者会出现头痛、头晕现象，是由于硝酸甘油的扩血管作用，应报告医生，配合医生处理或根据医嘱调节速度。

观察注射部位有无液体渗漏、红肿、疼痛，针头有无脱落或堵塞，若留置针敷贴有污染或脱落，立即更换。

遇有微泵报警，及时查明原因，排除故障。

加强巡视，严密观察病情变化。

护士应经常巡视病房，与患者沟通，消除其恐惧心理。

因使用微泵的时间较长，患者活动受限，会出现烦躁、焦虑不安，应理解患者的感受，体贴和关心患者，帮助其树立战胜疾病的信心，配合治疗。

情境2PTCA术前准备

患者胸痛持续时间延长，性质加剧，向左肩部放射，伴出汗、气促，复查：

肌钙蛋白4.6ng/ml。

接到医嘱：

立即行冠脉造影。

问题3请问如何为患者做好冠脉造影术前准备？

1．抽血测定出凝血时间，肝肾功能，血常规，输血前血清学检查，血型等。

2．清洁穿刺部位皮肤并更换手术衣裤，训练床上大小便。

3．进导管室前排空尿液。

4．取下假牙、手表等贵重物品，交予家属带回或专人保管。

5．建立两路及以上静脉通道，以备抢救时使用。

6．填好手术病人接送单、准备病历、CT片、X片等用物后，平车送患者至导管室，与导管室护士交接。

7．心理评估及宣教，完成护理记录。

知识拓展

急性心肌梗死的再灌注治疗

心肌再灌注越早效益越大，起病3～6小时，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌溉，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑，可明显改善预后，其方法有：

1．介入治疗PTCA或冠状动脉内支架植入术。

2．溶栓治疗按医嘱准备溶栓药物，评估溶栓禁忌症，了解实验室检查结果，做好溶栓药物过敏试验，在急诊30分钟内注入溶栓药物，观察药物的疗效、不良反应。

3．主动脉-冠状动脉旁路移植术，即冠状动脉搭桥术。

问题4抢救时如何建立静脉通道？

1.建立两路及以上静脉通道，一路用于抢救，一路使用血管活性药物，以精确滴速。

2.消毒及穿刺过程必须遵循无菌原则，穿刺时避开关节，以防静脉留置针脱出，选择适宜的血管，熟悉常用大粗静脉的解剖位置，注意保护血管，穿刺成功后密切观察液体点滴速度，快速准确的建立静脉通道为抢救赢得时间。

经桡动脉行PTCA术，一般手术部位在右桡动脉，因此留置针穿刺一般选择左上肢静脉，以头静脉、肘正中静脉、贵要静脉为佳，肘关节上下20 

cm范围内的静脉血管，易于固定且血流量大，药物进入血管后能很快被稀释，便于用药和抢救。

情境3PTCA术后护理

患者行左右冠脉造影：

予右冠植入支架一枚，导管室护士将患者送入心血管内科病房，家属陪同。

入科时神志清楚，无胸闷胸痛，心率68次/分，血压138/80mmHg，右手桡动脉穿刺处止血器加压包扎，无渗血，无肿胀，动脉搏动良好，左手静脉留置针输液通畅，导管室带入生理盐水500ml静滴，盐酸替罗非班（欣维宁）微泵静注8ml/h。

问题5护士如何接诊该患者？

1.病室准备进入CCU室，铺好备用床，床旁吸引、吸氧、多功能心电监护仪及抢救车备用状态，放置合理。

2.安置患者迎接患者至床旁，与导管室护士共同安置好患者。

3.给氧鼻导管吸氧2～4L/min。

4.病情交接交班者在患者左侧，接班者在患者右侧。

交接患者术中特殊情况，神志意识，生命体征及用药，穿刺部位包扎敷料及末梢循环情况，静脉通道及滴速，受压部位皮肤。

5.心电、血压监护每15分钟测血压一次，尤其关注心律的变化，发现异常及时报告医师。

同时描记心电图。

6.记录24小时尿量为了加快造影剂的排泄，术后4～6小时应饮水约1000～2000ml。

7.穿刺处的护理观察穿刺处有无渗血、红肿、疼痛等。

保持伤口干燥，敷料污染时及时更换。

观察穿刺侧肢体动脉搏动情况、皮肤颜色及温度的变化。

9.抗栓治疗的护理继续予欣维宁抗血小板治疗，应注意观察穿刺口和皮肤粘膜有无出血倾向，并随时监测出凝血时间和凝血酶原时间。

观察有无尿液、粪便颜色、血压、意识、瞳孔等的改变，早期发现病情变化，采取有效的措施。

10.心理疏导在日常生活中多关心、爱护患者，帮助患者消除焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

对精神过度紧张者，可用适量镇静剂。

11.向患者及家属做好健康教育。

饮食护理：

半流食和软食，避免辛辣刺激性食物及粗纤维饮食，避免进食过饱过快。

排便护理：

保持大便通畅，避免用力排便。

平时使用软毛牙刷、避免碰撞、改变体位时动作宜缓慢。

有牙龈出血、大便颜色褐色应及时报告医生。

问题6PTCA的常见并发症有哪些？

如何配合抢救？

1.冠脉急性闭塞（最危急）进行紧急心肺复苏。

2.心包填塞一旦发现及时报告医生。

3.迷走神经反射表现为心率减慢、血压下降、面色苍白、出冷汗、恶心和呕吐，严重时心脏停搏。

应立即通知医生，采取平卧或休克卧位，建立静脉通路，遵医嘱用药，积极配合抢救。

4.心律失常出现严重室性心律失常能马上记录并报告医生，一旦出现室颤，应迅速配合医生正确使用除颤仪，高度房室传导阻滞者配合医生安装临时起搏器。

5.心力衰竭采取端坐位，高流量酒精湿化给氧，遵医嘱用抗心衰、抗心律失常治疗。

6.穿刺部位并发症科学合理地包扎及按压伤口，术后卧床、制动时间勿擅自缩短，密切观察肿块的硬度及动脉搏动情况。

情境4急性心包填塞护理

PTCA术后当晚，患者突发面色苍白、胸闷、烦躁不安、出汗，查体：

测BP66/42mmHg，心电监护示心率96次/分，律不齐，SpO296%，神志清，颈静脉未见充盈怒张，心音低，心尖区未见明显搏动，双下肢无水肿。

急诊床边B超：

心包积液。

考虑急性心包填塞。

问题7请问你该如何配合医生进行抢救？

1.立即报告医生，准备心包穿刺包。

清除心包内的血液是解决心包填塞最终的治疗手段。

备齐各种抢救药品、器械，以备随时参与抢救。

2.协助安置体位，予半坐卧位，吸氧3L/min，密切观察心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，发现异常立即通知医生进行处理。

3.患者过分紧张，遵医嘱给予镇静剂，嘱患者术中勿咳嗽或深呼吸。

5.重视患者主诉，术中若患者感到不适，如心跳加快、出冷汗、头晕、气短等，应立即停止操作，做好急救准备。

6.术后绝对卧床4小时，予低半卧位，观察穿刺部位有无渗血，保护伤口，防止感染，观察患者体温变化。

7.对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人，需考虑外科心包开窗术，即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形成空间交通。

心包穿刺引流出不凝血200ml。

半小时后，患者情绪稳定，胸闷、出汗减轻，心电监护：

HR78次/分，律齐，BP100/66mmHg,SpO298%。

急性心包填塞的临床表现

1.焦虑、烦躁。

2.胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻。

3.呼吸困难、呼吸加快。

4.晕厥，头昏，冷汗。

5.有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现。

6.低血压、面色苍白、皮肤湿冷。

7.奇脉吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或消失。

8.颈静脉怒张。

9.心音遥远、心界扩大。

情境5出院护理

住院第15天，患者精神状态良好，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，肢体活动自如，能下床活动，皮肤黏膜完好。

T36.6℃，R20次/分，P84次/分，BP104/67mmHg。

医嘱予出院。

出院带药：

苯磺酸氨氯地平，氯吡格雷、立普妥和肠溶阿司匹林片等口服。

问题8如何做好出院指导？

1.康复活动指导

患者应保证充足睡眠，生活应有规律性，注意劳逸结合，避免激动、过度兴奋。

养成经常锻炼的习惯，如气功、