医师变更执业注册申请审核表完整.docx

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医师变更执业注册申请审核表完整

医师变更执业注册申请审核表

（参加规培人员使用）

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照国家卫生和计划生育委员会和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

贴照片

出生年月

民族

学历

所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

.1.

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

.2.

拟变更注

册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原执业机

构意见

印章

负责人：

年月日

原执业机

构上级主

管部门

审批意见

印章

负责人：

年月日

.3.

原注册卫生

行政部门审

批意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

执业医师

类别（勾选）：

（）临床（）口腔

（）中医（）公共卫生

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

上级主管部

门意见

级别：

执业医师

类别（勾选）：

（）临床（）口腔

（）中医（）公共卫生

印章

负责人：

年月日

.4.

卫生行政

部门的审

批意见

执业机构及登记号：

机构地址及：

级别：

执业医师

类别：

（勾选）：

（）临床（）口腔

（）中医（）公共卫生

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业

证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

.5.

护士变更注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期：

年月日

1．申请人情况

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康状况

毕业时间

年月日

护士执业证书编号

专业学习经历

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人签名

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意□不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

县（区）级卫生行政部门意见：

同意□不同意□

（盖章）

填写日期年月日

市级卫生行政部门意见：

同意□不同意□

（盖章）

填写日期年月日

省级卫生行政部门意见：

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

（盖章）

填写日期年月日

医师变更执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码

原执业

机构名称及

登记号

原执业

机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

拟变更注册事项

变更注册

理由

申请人签字：

年月日

原执业机构意见

印章

负责人：

年月日

原执业机构上级主管部门审批意见

印章

负责人：

年月日

原注册卫生行政部门审批意见

印章

负责人：

年月日

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

拟执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注