口腔科门诊病历书写模板精选Word文件下载.docx

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诊断：

慢性牙龈炎。

鉴别诊断：

1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；

4，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。

牙周炎

下前牙松动半年

患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。

口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。

龈上牙石III°

，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。

牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。

BI4-5°

。

下颌前牙区牙齿松动I-II°

，余牙尚可。

详见牙周检查表。

X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。

慢性牙周炎

32-42牙周脓肿

牙龈炎 

牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

牙周序列治疗

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。

全口喷砂，抛光，上药。

卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。

牙外伤、松牙固定

上前牙外伤撞击1小时。

患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。

上颌前牙区牙冠完整。

11松动I°

，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。

X：

未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

11牙震荡

患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。

2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。

去除橡皮障，调合。

近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。

外伤冠折

右上前牙外伤断折伴疼痛2小时

患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。

X线示：

12未见根折影像及其他异常

12冠折露髓

一次性RCT+桩冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。

2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。

根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。

拍术后片恰填。

调颌。

前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。

智齿冠周炎

左下磨牙后区胀痛一周

患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。

未行治疗，来院就诊。

无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48，袋内有脓液溢出。

X检查：

48垂直阻生影像，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。

48 

冠周炎；

阻生齿

局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。

如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗 

抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。

局部上碘甘油。

抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。

冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻

冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。

48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。

抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。

冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙

48区域现无不适，要求拔牙

48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。

48阻生齿

48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。

起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。

拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。

龋齿（浅龋）

左下后牙窝沟色黑数年

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。

今来院

37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。

温测同对照牙。

余未见异常。

37浅龋

树脂充填

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

调合，抛光。

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。

龋齿（中龋）

左下后牙有洞数月

数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填

37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。

37中龋

龋齿（深龋）

右下后牙进食嵌塞痛一周。

患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。

46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。

46深龋

1.可复性牙髓炎 

主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2.慢性闭锁性牙髓炎 

自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。

去净腐质时极其敏感。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。

急性牙髓炎

左下后牙夜间痛、自发痛3天

患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。

46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。

46急性牙髓炎

1、龈乳头炎 

疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2、三叉神经痛：

它有板击点，很少有夜间发作。

3、急性上颌窦炎：

疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；

上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

根管治疗；

充填后做冠修复。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。

根充后修复

根充后一周复诊，修复

患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗