口腔颌面外科操作规范Word下载.docx

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3、用肥皂洗手，擦干后用酒精棉球擦拭１次。

4、如为绿脓杆菌感染的创口，应穿隔离衣。

（三）、换药的时间和地点

换药时间以早查房前为最适宜。

这样可以及时了解创口的变化,从而得到及时的处理。

其他时间换药,应避免在病员进食或有探望人员在场时进行。

换药的间隔时间，应根据需要来决定。

无菌手术切口,病员无主诉，外敷料干燥时,可直到拆线期才第一次换药。

对污染创口,可根据病员主诉及有无引流在２-3d进行第一次换药，必要时还可予以暴露。

对感染创口,原则上应每日更换敷料1次；

对脓性分泌物多时,甚至需每日换药２次。

　　换药地点以换药室为最理想,可以保证无菌操作的顺利进行,减少感染机会。

不能起床的病员，可在床旁换药,但应在病室清洁工作以前或清洁工作完成半小时以后进行,以避免空气感染。

（四）、换药的注意事项,

　换药应严格遵守无菌操作,即使是感染创口也应如此。

　　　1.换药动作应准确、轻巧、细致,切忌粗暴。

２.应用棉球清洁暴露创面时是“蘸”的动作，而不是“揩”、“擦”的动作。

　　3.持镊应在1/3处，并使勿碰及其他处;

并应学会双手持镊,保持一“脏”一“净”，应用时,以一镊接触无菌处,一镊接触感染处为好。

　　４．换药应先换无菌创口，后换沾染创口，再换感染创口。

每换完一人后必须重新洗手，以防交叉感染。

5．已用过的棉球等物不可再置人无菌药碗内,应严格分开。

如为绿脓杆菌感染,其换药用过的敷料更应注意不可乱放,要集中焚烧。

6.操作要迅速,勿使创口暴露过久。

（五）、换药的操作程序

１.以镊除去内层敷料,移除时应顺切口方向揭开,以免撕裂创口。

如内层敷料与创口粘连过紧时切勿强拉，可用盐水、依沙吖啶（利凡诺）或过氧化氢溶液浸润后再行移去。

2.用酒精棉球自创口内缘向外擦拭,已接触外界皮肤后就不要再向内擦拭。

3．如创口有暴露创面存在，不应用带刺激性的药物涂拭,而是用盐水棉球清洁。

4.清除创口内外的异物,如线头、坏死组织等。

5．脓性分泌物过多时,应用消毒溶液冲洗，如0．1%依沙吖啶、1.５％过氧化氢、1：

5000高锰酸钾等，并安置引流条。

如欲作培养时,则应在冲洗前自创面或脓腔采取标本后再冲洗。

6.换药完毕后应盖以敷料（暴露创口例外）。

一般至少应有2块４层以上纱布,然后用橡皮膏固定。

（六）、拆　线

（1）、拆线时间

１．一般创口，口内和面部的缝线拆除为术后５—7d

２．为了减少瘢痕，面颈部无张力切口的拆线时间.可提早至术后３—５d。

３.缝合创口有张力，以及年老体弱，特别是低蛋白血症病员的拆线时间应推迟至术后8-lOd。

4．张力（或减张）缝线应在术后１０－14d。

（2）、缝线反应及感染的处理

１．缝线反应　由于手术创伤，组织生理性反应,有的病员在术后2-3d内,针眼及缝线周围可出现暂时性轻度红肿,一般不予特殊处理,可予消毒后包扎，并加强观察。

２.针眼脓疱　亦称线头感染。

表现为针眼部位硬结红肿,多敷可见脓头。

如个别缝线有脓头,可拆除该针缝线,如多数缝合线发生脓头面又不到拆线时间时,可用消毒针头挑破脓头,并涂以2%碘酊。

（３）、拆除方法

1.拆线前应用碘酊（多用于口内）或酒精涂擦缝合处,以行消毒。

２.拆线如果为一次拆完,在拆线时也应从间隔拆线开始.以防万一有裂开倾向时.还可及时停止拆除其他缝线。

3.拆线时一手以平镊头将线提起.在一端紧贴皮肤处剪断,然后向被剪断侧拉出。

任意在任何地方剪断后拉出,有使感染带入深层组织的可能;

如向非剪断侧拉出线头,则有使创口裂开的危险。

4．拆线完毕后，创口可涂以2%红汞。

如发现刨口张力过大,或有轻度裂开的倾向时,可以蝶形胶布牵拉,减轻张力。

（七）、换置引流的方法

１.凡有脓腔存在时，均应换置引流。

2.引流物有不同种类，可根据情况选择应用。

常用者有以下几种:

橡皮条:

引流作用好,但易自创口滑出或潜入脓腔,故应用时可将两侧边缘剪成锯齿状,置入时注意锯齿应向外。

避免潜入脓腔内的方法是留置脓腔外的一段必须有足够长度。

　碘仿纱条及油纱布：

引流作用不似橡皮条滑畅,但易于固定。

碘条且有吸取分泌物及杀菌作用，特别适用于口内创口或脓腔口朝上面自然引流作用不畅者。

药线:

多用于小切口、瘘管及窦道引流。

—般可于药线内加入九一丹、五五丹等中药以增强提脓的作用。

3.如不熟悉脓腔、窦道方向时,应先用探针探明方向后再置放引流,以免盲目进行,增加病员痛苦。

　　4.置引流条时应强调“一通到底”,即采用探针将引流条的一端一直送到脓腔底，而不是间断推进,致使引流条堵塞于创口的开口处,反而妨碍引流。

（八）、死腔的处理

1．在死腔部位置以一折叠的纱布卷或用干棉球压迫,外用橡皮膏固定。

2．较大的死腔除采用纱布卷外,应用绷带包扎加压固定。

３．以上方法无效时可用印模加压固定;

应用印模胶时需注意压力不可过大,以免皮肤发生缺血性坏死。

4.死腔有感染时,可用复合抗生素液体反复冲洗之。

（九）、肉芽创面的换药

1.正常的肉芽组织为鲜红色,表面呈细颗粒样突起,分泌物少，无水肿，易出血。

小创面可覆盖以油纱布，待其自行愈合；

较大创面应酌情行自体或异体皮移植。

2.水肿肉芽组织色淡，高出皮肤,有浮动感,多为局部血运不良所引起。

可用5％—１０％盐水湿敷。

待肉芽正常后，行薄中厚皮片移植。

3．炎性肉芽组织创面常较大及合并感染,有脓性分泌物,多为血运不良或瘢痕过多或存留线头、死骨、瘘管、窦道等所致。

此时主要应用抗生素溶液湿敷，并去除病灶,待创面清洗后,即行植皮；

植皮应以刃厚皮片为宜。

4.边缘过高的肉芽组织，应用剪刀或手术刀除去，或以硝酸银烧灼,以利上皮向创面爬行覆盖。

新生的上皮很娇嫩,换药时不能用力撕揭。

对粘着较紧的敷料,应用盐水湿敷后，使自行脱开。

清洁创面时不能来回涂擦,而应以蘸沾式吸附以清洁创面。

创面清洁时，可减少换药次数,或取暴露法用红外线照射，以加快创面愈合。

（十）、特殊创口的换药

　１．骨骼、神经、血管、肌束裸露时,应分别予以处理：

对暴露的骨残端应予截除，并刮除死骨,以便让新生肉芽包绕。

当骨皮质裸露时肉芽组织生长困难，创面极难自行愈合,此时,可在骨面凿孔，直达髓腔渗血为止。

如此可由松质骨内向外生长肉芽,并由周围上皮向创内生长，达到愈合。

重要的血管与神经外露时,应加强湿敷，清除坏死组织及异物,以待肉芽组织生长后植皮覆盖之。

如不能达到此目的，往往还需行皮瓣转移术以消灭创面。

肌束外露往往发生坏死，在未坏死前应以盐水持续湿敷，坏死后则应剪除。

2.对涎瘘、口颈瘘、咽颈瘘等的处理应因人因症而异,除用填塞（口内）压迫等方法外,还可以用不同的手术方法进行封闭。

对涎瘘，还可于进食前加用阿托品。

３．对绿脓杆菌感染的敷料应单独处理，时行床边隔离，以预防交叉感染。

仔细清除创面的坏死组织,并用0．１％多粘菌素、2%苯氧乙醇等作持续湿敷;

也可早期暴露创面，辅以紫外线照射。

同时根据感染情况全身选用庆大霉素、羧苄青霉素及多粘菌素等。

4.对结核性溃疡和瘘道等创面,可局部用异烟肼等药物,同时需全身应用抗结核治疗。

有时也应用手术治疗,切除瘘道。

二、门诊手术常规

（一）普通牙拔除术

1、术前仔细谟问病史及检查,正确掌握拔牙（exｔｒacｔｉonoｆtoｏth）指征。

2、做好解释工作,使病员有充分思想准备,积极主动地配合手术,是手术成功的重要因素之一。

3、术者对术中可能发生的情况应有充分的估计和准备。

4、常规询问全身健康善和系统性疾病史,以及女性的妊娠和月经期。

如遇下述情况，拔牙应慎重。

（1）凡有高血压病史,或老年病员均应常规测量血压,如血压高于18０/10０ｍｍHｇ一般不宜拔牙，应先服用降压药。

（2）心脏病病员有心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重的风湿性心脏病活动期、心功能沿好者,应在术前、术后给予抗素预防感染下方可拔牙。

（3）白血病、血友病、严重贫血等严禁拔牙。

贫血、血小板减少症,经治疗后指标接近正常时方可拔牙。

拔牙前后可适当选用止血药物。

（4）急性肝炎期或肝硬化、肝功能损害者不宜拔牙;

慢性迁延性肝炎,肝功能正常可考虑拔牙。

术后应用止血剂预防出血。

（５）急性肾炎和肾功能衰竭者不宜拔牙。

（6）未控制的糖尿病病员禁忌拔牙。

血糖控制在８.8ｍmoｌ/L以内，无酸中毒症状时可以拔牙。

但在拔牙前后３d,应给予常规剂量的抗生素。

（7）重症甲亢病员严禁拔牙。

经治疗后，若基础代谢率控制在+２０以下、心率在１00次／分以下可予拔牙。

但麻药中忌用肾上腺素。

　（8）怀孕3个月以内和产前3个月内不宜拔牙；

有习惯性流产史或早产史者,妊娠期内严禁拔牙。

月经期非急需，应暂缓拔牙。

　　（9）急性炎症期一般不宜拔牙，但对全身情况良好,手术创伤小,拔牙后可去除病灶,并能达到引流目的，在抗生素的控制下可考虑拔牙。

　（10）恶性肿瘤区域内，严禁单纯拔牙。

颌面部放射治疗后,一般不宜拔牙。

如必须拔牙时,术前后３d应给予大量抗生素.井向病员说明有发生颌骨坏死及骨髓炎的可能。

　　5．术前拔牙器械准备　见第十五章。

　［手术注意事项）

　　１.待麻醉显效后,方可开始拔牙。

　2.拔牙前用１%碘酊棉球消毒患牙及牙周组织，分离牙龈要彻底。

　　3.使用牙挺时，应以牙槽嵴为支点,勿以邻牙为支点,并用左手拇、示二指保护,以防牙挺滑脱伤及邻牙和周围组织。

　4．上牙钳时,应再次核对患牙,严防拔错牙。

牙脱位时应防止对颌牙的损伤。

　　5.拔下的牙应仔细检查牙根是否完整,如有断根，应立即将其取出。

　　　６.牙槽窝内肉芽蛆织、牙冠碎片等要彻底刮除。

如牙槽中隔过高,应作修整。

若有软组织撕裂应复位缝合。

若为急性炎

症期拔牙,则不宜过分搔刮牙槽窝。

　7．用纱布衬垫挤压牙槽窝内外骨板,以缩小创面，或使已骨折的牙槽骨复位。

用纱布卷覆盖拔牙创表面嘱病员咬紧。

如拔牙创渗血较多，可用明胶海绵等药物局部止血，半小时后复查,如止血完全,方可让病员离去。

　[术后处理]

1．咬紧纱布,半小时后取出;

２h后方能进软食。

２.拔牙当天不漱口和刷牙;

不吐口水；

不用手触摸或用舌舐创口。

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　3.拔牙后2４h内,唾液中有少量血水属正常现象,如出血较多,应即时就诊。

　　4．拔牙当天应适当休息,不作剧烈运动。

　5．对一次拔牙数目较多、创伤大、拔牙时间较长或年老体弱者,可适量选用抗生素或止血剂。

　６.如创口缝合者,术后７d拆线。

（二）、阻生牙拔除术

　[术前准备]

　　1.阻生牙拔除术（ｅxtractｉｏnofimpactｅdｔｏotｈ）前询问全身情况及一般事项同普通牙拔除术。

　2.详细检查阻生牙的萌出情况及周围组织情况:

邻牙是否有