问诊的方法和注意事项文档格式.docx

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工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。

又如主诉为“发热”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。

记录主诉要简明，如：

“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。

”通常不把病名或诊断检查结果作为主诉，如：

“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。

若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。

当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：

①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”。

②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗”。

主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。

思维逻辑性强、符合病情实际、内容准确完整。

因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力。

例如，以“胆囊结石症急性发作2小时”为主诉的病人：

实际上有“右上腹绞痛伴呕吐2小时”的病史。

书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。

2．围绕主诉，询问现病史“现病史”中的现病是病史中的主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

界定“现病史”中的现病，首先要确定好主诉的内容及其时间，注意与既往史鉴别，既往史是指病人过去健康与疾病的情况，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属“现病史”中的现病内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。

3．围绕主诉，边问边辨问诊应以主诉为中心展开，医生在问诊时，除了可按照一定的顺序进行询问之外，还应当充分发挥自己的主观能动性，以辨证思维指导问诊。

二、问诊的注意事项

1．语气亲和在问诊中，融洽而有效的沟通是确保问诊效果的重要条件，沟通的双方是平等的。

因此，医生要注意调整自己的心态，致力于医患合作，以达到消除或减轻病人

病痛的目的。

在积极运用专业知识了解病人病情的同时，医生还要注意自己对病人的亲和力，视情况进行一些问诊前的交流，使用拉家常的语气，语言口语化，避免审问式的询问；

在语气、态度方面做到和蔼、认真，问诊时要细心、耐心；

在病人讲述的时候注意倾听，注意病人的感受和心理状态变化，把握好问诊的方向，以免离题太远；

注意要帮助病人提高战胜疾病、克服困难的信心，避免给病人带来不良刺激。

2．术语规范在问诊的时候，医生要注意工作的准确性和高效性，问诊首先要抓住重点与核心——主诉，而后根据主诉了解其各种兼症、可能的病因，以及治疗经过、病情变化经过、既往病史。

既要避免使用让病人难以理解的专业术语，注意使用简单、明了，病人易于理解与接受的口语化语言，力求病人能够准确回答，又要充分明白病人表达的意思，并进行核实。

经确认后，用规范的专业术语，准确记录下来，为进一步的检查以及辨证、辨病、鉴别诊断提供相关资料和依据。

因此，“术语一口语”之间的转换是否准确，“口语术语”之间的转换是否规范，是能否实现有效沟通、准确获得病人病情资料的重要保障。

3．内容详尽问诊资料的全面与详尽对正确诊断有着很重要的意义。

因此，医生要对问诊的各部分内容进行全面的询问，尤其对辨病、辨证以及鉴别诊断能够提供有效帮助的内容更需要深入、详尽地询问。

对于新人院的病人，问诊内容要更为全面、详尽，在记录方面的要求也更多。

因此，尽管问诊的内容较为繁杂，但医生必须熟悉问诊的大致程序，询问时做到心中有数，避免遗漏。

此外，对于危重病人，应扼要询问其现病史、既往史，不强求面面俱到，以免延误抢救时机，详细地全面问诊可待病情缓解后进行。

望诊的方法和注意事项

一、望诊准备

1．室温诊室温度应适宜，必要时可开空调调节。

只有在适宜的温度下，病人的皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通，疾病的征象才可能真实地显露出来。

如果室温太低，皮肤肌肉收缩，气血运行不畅，不仅影响望诊所获资料的真实性，而且还有可能使病人因受凉而复加他疾。

反之，若室温过高，病人面色通红、汗出较多，也可能掩盖病情真相，影响医生判断。

2．光线望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如自然光线不足，也可借助于日光灯，但必要时需复查。

此外，还须注意避开有色光源和颜色深的景物干扰。

3．望排出物应做如下准备

（1）诊室应准备一只消毒的痰盂或废物桶。

（2）准备一次性手套及用于洗手的消毒液。

（3）诊室应备有洗手池或洗手盆以及消毒毛巾。

二、望诊的方法与技巧

1．重视第一印象望诊强调“一会即觉”，因为望神的最佳时机是在医生刚一接触病人，病人尚未注意，毫无拘谨、没有掩饰，真实表露的时候。

要求医生培养敏锐的观察能力，平心静气，集中精力，在不经意中进行观察，在医生与病人的目光交会、交流中，通过医生敏锐的观察，在短暂时间内凭直觉获得对病人神的旺衰的真实印象，以此来了解病人的精神意识状态和机体的整体功能状态。

2．以常衡变，对比观察首先，医生要熟悉人体的生理状态，熟悉各部位组织的正常表现和生理特征，然后再将病理体征与生理特征或表现作比较，这样才能及时识别病理体征，发现异常情况，做出正确的判断。

可将局部与整体相互参照、健康部位与病变部位对比观察、左右参照、上下对比、与同一人群比较。

3．注意生理变异望诊时应鉴别季节、时辰、地域、饮食、情志、体质、年龄等情况不同所出现的生理性变化。

4．熟悉内容，观察有序望诊时，医生首先应对望诊的内容非常熟悉，这样才可能避免遗漏和对同一部位的反复观察而引起病人的反感和不配合；

其次，望诊时还应该遵循一定的顺序，如从上到下、由外至内、先整体、后局部等。

切勿忽上忽下，忽左忽右。

此外，对于急症、重症病人应重点观察，以敏锐的观察力，在短时间内对病人的病情作出判断，以便及时抢救治疗。

如望神时，只需望日，而暂不要求其他具体内容，待病情缓解后，再作细致观察。

5．动态观察临床上许多病人的病情是不断变化发展的，因此我们要用联系的、动态的眼光观察，对同一观察部位在疾病的不同时期进行对比观察以相互参照，才能够全面的把握病情。

如望神时，若病人从有神变为少神，再发展为失神，甚至假神，说明病情逐渐加重；

反之，若从失神，逐渐变为少神，最后变为有神，说明病情减轻，疾病向愈。

三、望诊的注意事项

望诊是医生通过视觉获得与诊断有关的信息的一种诊察方法。

尽管望诊具有较强的直观性，但是，与医生视觉、观察能力和责任心有直接的关系，特别是对于疾病程度的判断。

望诊时要注意以下几点：

1．对条件的选择

（1）光线：

望诊依赖视觉，光线对于视觉的影响很大，望诊应在充足、自然、柔和的光线下进行，如自然光线不足，也可借助于日光灯，但必要时需复查。

尽量避免在背光处及有色光源下观察。

（2）室温：

诊室温度应适宜，不宜过冷或过热，以免引起色泽的变化，同时也便于暴露被检部位。

因为只有在适宜的温度下，病人的皮肤、肌肉自然放松，气血运行畅通，疾病的征象才可能真实地显露出来。

（3）时间：

望诊应尽可能选择合适的时间，如病人在远行、运动、大汗等之后，应适当休息后望诊。

某些发作性病状，如能在发作时观察，对于诊断有很大帮助。

采集的排出物应及时观察，不要长时间留置，以免影响观察结果。

2．对病人的要求

（1）充分暴露望诊部位：

望诊时应嘱病人充分暴露被观察部位，以便及时发现问题，排除假象。

（2）不要化妆就诊：

望诊当怀疑病人化妆时，应主动询问化妆情况，同时指导病人就诊之前不要化妆，以免产生误诊。

舌诊的方法和注意事项

一、舌诊的方法、技巧

1．病人的体位病人可以采取坐位或仰卧位，面向光源。

医生的姿势可略高于病人，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。

2．伸舌的姿势病人自然伸舌，舌体放松，舌面子展，舌尖略向下，舌体充分暴露，要尽量张开口。

昏迷病人，可用压舌板撬开口或用开口器，总之，应充分暴露舌象。

3．望舌的顺序首先是总体望舌，对于舌象有整体的印象，如观察整个舌体的色泽、胖瘦、运动等。

然后按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察舌质、舌苔，最后观察舌下络脉，

4．揩舌或刮舌验苔当病人舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色时，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问病人在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。

（1）揩舌：

医生用消毒纱布缠绕于右手示指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根问舌尖揩抹3—5次。

（2）刮舌：

医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上，从舌根向舌尖刮3—5次。

5．观察舌下络脉嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。

首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。

二、舌诊的注意事项

1．光线应该以充足而柔和的自然光线为好，病人面向光亮处，使光线直射口内，要避开有色门窗和周围反光较强的有色物体，以免舌苔颜色产生假象。

在晚上或在暗处，昏暗的灯光会使舌苔的黄、白两色难以分辨，或使白苔类似灰苔、红舌类似紫舌。

因此，以用日光灯或强光手电筒照明为宜，必要时应白天复查一次。

总之，人工照明，总有缺陷，白炽灯光红或黄色成分多，日光灯光青或蓝色成分多，临床能考虑这些因素，也可避免一些误诊。

2．伸舌姿势伸舌过分用力、舌体紧张卷曲，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变。

若过分用力，使舌体紧张，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而出现假象。

如伸舌用力，呈圆柱形或呈尖锋，会使舌的颜色加深；

两侧卷曲，会使边尖颜色加深；

用力伸舌过久，舌质会渐呈青紫色。

伸舌时，牙齿轻咬舌头，。

只露出短短的舌尖；

或者由于舌体过于紧张而卷曲、战抖；

用牙齿刮舌面；

口未充分张开，只稍稍伸舌，露出舌尖；

舌体伸出时舌边、舌尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等，这些都不利于医生观察舌象。

因此，望舌时医生应指导病人正确的伸舌姿势，或者示范正确的姿势。

3．望舌时间由于伸舌较久舌质的色泽会发生变化，因此，医生望舌时要求做到迅速敏捷、全面准确。

一次望舌的时间不宜过长，一般不超过30秒。

如果一次判断不清，可令病人休息1—3分钟后重新望舌一次。

4．饮食影响饮食对舌象影响也很大，常使舌苔形、色发生变化。

由于咀嚼食物的反复摩擦，可使舌质偏红、厚苔转薄；

刚刚饮水，则使舌面湿润；

过冷、过热的饮食以及辛辣等刺激性食物，常使舌色改变，如辣椒、大蒜及灼热刺激可使舌色由淡红转红、由红转绛，食冷饮等可使舌色变成淡紫等。

此外某些食物或药物，会使舌苔染色，出现假