医疗质量持续改进计划文档格式.doc
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二、科室质控小组职责如下:
(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(4)按时参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的医疗质量问题,提出整改措施。
三、强化个人管理是实现病区质量控制的源动力
医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。
在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医生的要求分述如下:
1、门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:
a. 建议专科就诊;
b.请上级医师诊治;
c. 收住病区。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:
a. 收住病区;
b. 患者拒绝住病区需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入病区方式:
车送或陪护。
质量指标:
:
(1)按照门诊医生开出的住病区单为依据,统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率;
(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计,并做好平时的统计积累。
2、病房住病区医师
(1)病人入病区30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;
首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。
(7)对所管病人,每天必须上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出病区小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止病区感染病例发生。
若有病区感染病例,及时填表报告。
(11)病人出病区时须经上级医师批准,应注明出病区医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入病区的普通病人要在24小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:
①诊断及诊断依据;
②必要的鉴别诊断;
③治疗原则;
④诊治中的注意事项。
(3)新入病区的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出病区病历质量关,并在病历首页签名。
(5)入病区3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入病区1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或病区内会诊。
(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出病区的审批手续,并向上级医师汇报。
4、病房主任(副主任)医师:
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入病区的普通病人要求48小时内进行首次查房;
危重病人至少每日查房1次;
病人病情变化应随时查房;
每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:
①诊断及其诊断依据;
②鉴别诊断;
④有关方面的新进展。
未确诊病人应有:
①鉴别诊断;
②明确的诊断思路和方法;
③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有:
①当前的主要问题;
②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入病区1周未确诊病例,组织科内讨论或病区内会诊,必要时向医务科申请病区外会诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出病区,并指导病人出病区后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出病区病历。
对护理人员的质量要求:
科护士长:
(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。
(2)对新入病区患者必须见面两次。
(3)组织科护士必须每日查房两次。
(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。
接诊护士
(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位,做好入病区宣教工作。
(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。
(3)新入病区患者在24小时内完成清洁卫生处置工作,负责护士做好病人的首次健康教育,同时做好基础护理工作。
治疗护士
(1)根据医生医嘱及时领药、配药,必须在1小时内将患者的药品使用到位。
(2)严格执行无菌操作规程,并仔细观察治疗过程中的特殊反应,及时向主管医生和护士长反馈。
夜班护士
(1)必须对每位患者及时见面,对未经允许擅自离病区的患者及时记录。
(2)对新入患者完成一切准备和治疗工作。
(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的,做你所写的。
其他检查、治疗科室工作人员质量要求:
工作质量要求必须按照科室的工作制度执行