创建三级办公室2019年工作计划文档格式.doc

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三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。

根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

（一）完善各类规章制度。

根据三级综合医院评审标准和要求，各职能部门、各科室依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

（二）明确管理体系工作职责。

建立院领导、职能科室、科主任的三级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。

科室质量和安全管理小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标为准则，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生；

认真执行临床路径和单病种质量控制工作，规范三级查房制度和临床诊疗行为，认真落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及规范，确保医疗质量和医疗安全。

（四）加强病历质量管理。

各临床科室要强化病历质量意识，抓好病历质量管理。

临床科室的所有病历，在出科前科主任要亲自把关审核。

按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。

充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

（六）重视科研继教管理。

鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。

积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。

抓好继续医学教育工作，开展业务学习和“三基”全员培训，医务科、护理部按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（七）抓好行风建设和服务质量。

不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。

继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法弘扬正能量，杜绝歪风邪气。

（八）加强重要指标管理。

各科室要明确各自的指标管理，包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，科学地完成各项任务指标。

信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

（九）做好台账等资料的完善工作。

评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保障

创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

（一）成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、组织及协调工作。

（二）创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作。

四、工作安排

（一）学习动员阶段（2019年1月-2019年3月）

1、召开创“三甲”动员大会，组织全院医务人员、干部职工认真学习卫生部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义。

对照《河北省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，切实做好创建工作。

2、各职能科室要组织科室人员认真学习《河北省三级综合医院评审标准实施细则》，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。

3、对《河北省三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。

4、医院宣传科要根据医院阶段性工作重点，营造创建氛围，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

5、各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动。

科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式，组织科内职工学习《河北省三级综合医院评审标准实施细则》及我院创“三甲”医院实施方案。

6、创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议,研究分析，制定工作策略。

（二）查漏补缺阶段

按照责任分工对照标准，建章立制（2019年4月－2019年6月）

1、创建办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照《河北省三级综合医院评审标准实施细则》各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。

2、各科室要认真实施创建工作计划，对照《河北省三级综合医院评审标准实施细则》，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。

需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报创建办经领导小组研究解决。

3、“三甲”办及各职能部门、各科室应按《评审细则》要求，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

（三）持续改进阶段（2019年7月－2019年9月）

定期督导检查，加强检查指导

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的组织自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。

2、医院统一组织，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。

3、针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。

4、聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在2021年3月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。

（四）规范提升阶段（2019年10月-2019年12月）

阶段分析总结迎接省市阶段性检查

各专业组、各职能科室、各科室按照评审标准对各自负责的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理，关注细节，持续保持各项工作扎实、有效。

随时准备迎接省、市卫健委评审委员会领导和专家的考核评审。

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