肿瘤内科护理常规Word格式.docx
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脑胶质瘤放疗护理
13.肺癌护理17
14.骨癌护理22
15.胰腺癌护理26
16.鼻咽癌护理30
17.食管癌护理33
18.肝癌护理36
19.恶性淋巴瘤38
20.胃癌护理40
21.肠癌护理41
压疮护理常规
[观察要点]
1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。
3、评估患者压疮预防措施的应用情况,如更换体位、使用气垫床等。
4、根据压疮的分期,科学评估压疮的病变程度。
[护理措施]
1、改善营养状况,纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
对进食困难者,采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
2、避免局部长时间受压
(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。
(2)定时变换体位,每2小时1次翻身,避免骨隆突处长时间受压。
(3)促进局部血液循环,给予温水擦浴。
3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
(1)保持床单位平整、干燥、无屑。
(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
(3)及时擦干汗液、尿液,更换潮湿衣服。
4、根据压疮的分期给予护理
(1)1期,以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩。
(2)U期,用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压。
(3)川期,以清除坏死组织,促进组织生长为主。
(4)W期,护理的关键是清除坏死组织,保持痿管内渗出物引流通畅。
疼痛护理常规
1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。
2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。
3、观察疼痛时有无伴随症状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。
4、监测生命体征。
5、询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。
6检查疼痛部位有无红、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。
评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛;
有无机体活动受限、关节功能障碍等。
7、评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。
1、保持病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。
2、积极做好心理疏导,指导患者分散注意力、自我放松,给予心理支持,缓解疼痛。
3、给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受程度,向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者的安全感。
4、遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及时评估疼痛缓解的程度。
高热护理常规
1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。
注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。
2、评估患者的意识状态。
3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。
1、疑似传染病时,先行一般隔离,确诊后按传染病隔离要求隔离。
2、患者绝对卧床休息。
对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。
3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。
鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。
4、对体温在39C以上者,可施行物理降温。
在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋,或采用32〜36C的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。
5、经物理降温无效者,遵医嘱给予药物降温。
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高热期间,监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。
物理降温后半小时,及时测量体温并记录。
7、保持衣着及被盖适中。
大量出汗时,及时更换衣服。
体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。
8、保持口腔和皮肤清洁。
9、及时采集各种标本。
休克护理常规
1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。
2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。
3、评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4、对于创伤性休克者,评估伤口出血;
感染性休克者,重点观察体温;
心源性休克者,观察心率和心律变化。
1、患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30°
,与平卧位交替,以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末梢循环。
对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床。
2、保暖,防止寒冷加重微循环衰竭。
使用热水袋时,水温不应超过50C,防止烫伤
3、吸氧,保持呼吸道通畅。
有义齿者,取出义齿;
抽搐频繁者,使用牙垫,防止咬伤舌头;
及时吸痰、拍背,预防吸入性肺炎。
4、保持静脉输液通路通畅,必要时建立两条通路。
5、用升血压药期间,密切观察血压变化,防止液体外漏。
昏迷护理常规
1、询问患者家属或知情人发病前状况,有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及是否使用麻醉性药物等。
2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压,注意呼气中有无异味。
3、检查瞳孔大小、对光反射,以及两侧是否对称,检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4、检查有无颅脑外伤,有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5、检查有无深、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6、观察呕吐物、排泄物、弓I流物的性状。
1、患者取平卧,头偏向一侧,取下活动义齿,保持呼吸道通畅。
2、病床使用床栏。
对于躁动不安、谵妄患者,必要时使用约束带;
对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于两臼齿之间,防舌咬伤;
对于舌后坠者,应用舌钳将舌拉出,以免舌根后坠阻碍呼吸。
去除发夹、修剪指甲,防止自伤。
3、保持床单平整、清洁、干燥,每2小时1次更换体位或翻身,有条件者睡气垫床。
床上擦浴每天1次,保持全身皮肤清洁。
病情许可的情况下,给予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4、对于眼睑不能闭合者,涂四环素眼膏,每日2〜3次,并用湿盐水纱布盖眼,防止角膜损伤。
5、口腔护理2〜3次/日,酌情选用漱口水。
对于口唇干裂者,涂润滑油膏;
张口呼吸者,以湿盐水纱布敷盖口鼻。
保持大小便通畅。
对于留置导尿管者,每日清洁尿道口,及时倾倒尿液和更换引流袋。
7、记录24小时出入水量,做好床头交接。
8、配备抢救药品和器材。
肿瘤内科疾病一般护理
1、心理状态。
2、化疗的毒副反应,食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。
3、各种导管通畅、在位情况,皮肤情况。
4、疼痛的性质、程度、用药类型。
5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标,注意有无出血倾向。
6潜在感染的部位如口腔、肛周等,有无破溃及红肿热痛。
1、心理护理指导病人积极配合治疗,放松身心,乐观开朗。
2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。
3、化疗护理保护血管,严禁化疗药外渗;
严格遵守用药的次序、时间、剂量;
水化治疗,促进排泄;
告知化疗用药注意事项。
4、呕吐护理剧烈呕吐,遵医嘱用药,严密观察水电解质酸碱紊乱情况。
5、便秘及腹泻护理:
根据病人用药及病情,采取预防措施,及时处理。
6导管护理严格执行无菌操作,及时更换贴膜、引流袋(瓶),注意穿刺点。
7、疼痛护理遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗,并做好疼痛护理。
8、皮肤护理对有潜在皮肤破损病人采取预防措施,破溃时及时处理。
9、感染护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度,粒细胞缺乏者行保护性隔离,预防感染。
10、出血护理行动轻缓,防止外伤;
护理操作动作轻柔;
穿刺注射后压迫止血。
执行止血治疗。
当血小板计数<20X109/L时,严格卧床,限制活动,防止摔伤,保持大便通畅。
[健康教育]
1、遵嘱服药,定期复查,及时就诊,劳逸结合。
2、预防感染,注意保护,避免到公共场所及和感冒的人接触。
3、性格坚强、情绪乐观。
4、环境清洁,餐饮卫生,个人卫生。
5、保持大便通常,注意肛周清洁,如有便秘或腹泻及时通知医生
经皮外周中心静脉置管术(PicC)护理
1、穿刺后24小时内观察末梢循环情况。
2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。
3、换药时注意观察并记录导管刻度。
4、冲管时评估管道的通畅情况。
5、导管拔出后检查长度和完整性。
1、操作前做好知情同意,介绍相关知识,解除紧张情绪。
2、严格执行无菌操作及“PICC操作程序”进行操作。
3、穿刺后24小时内用弹力绷带加压包扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化,麻木等知觉改变。
4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率,一般每周一至二次,出汗
多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。
肝素帽或正压接头每7天更换一次。
5、换药时严格观察并记录导管刻度,自下向上小心拆除原有贴膜,避免牵动导管,
严禁将导管体外部分移入体内。
6每班严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结,防止发生静脉炎。
注意管道的维护,导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下,胶布固定要按交叉固定法,防止管道滑出。
禁止将胶带直接贴于导管体上。
7、使用前先注入10ml生理盐水确认导管通畅,如无特殊需要,不可抽回血,以免发生导管堵塞。
给药前后冲洗模式:
生理盐水10ml冲管(给药(生理盐水15ml正压冲管(5ml肝素稀释液(100单位/ml)封管。
8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。
9、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。
不可暴力冲管。
不应用于高压注射泵推注造影剂。
10、在留置PICC导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。
睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。
11、应经常观察PICC输液的速度,若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。
12、拔除导管时不可用暴力,如遇阻力热敷20〜30分钟再继续撤管。
导管拔出后检查长度和完整性。
1、保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。
贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时,及时请护士更换。
2、可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼,但需避免使用这一侧手臂提过重的物体,不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼,并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。
3、携带此管可以淋浴,但应避免盆浴、泡浴。
淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈,上下边缘用胶布贴紧,淋浴后检查贴膜下有无进水,如有进水应请护士更换贴膜。
4、出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。
5、注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出,如有异常应及时联系护士。
6置管后、再次治疗前需常规拍全胸片确定导管前端位置。
静脉化疗药物护理