第12章运动障碍性疾病PPT文档格式.ppt

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尾状核壳核外侧苍白球丘脑底核内侧苍白球,基底节神经联系环路,图11-1基底节的基本神经元环路,诊断路径,要点提示,婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤核黄疸脑缺氧或遗传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病,第二节帕金森病Parkinsondisease,PD,帕金森病（Parkinsondisease,PD）-震颤麻痹（paralysisagitans）中老年常见的神经系统变性疾病,临床特征:

静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常,概念,病理特征:

黑质多巴胺（DA）能神经元变性缺失路易体（Lewybody）形成,MonographbyJamesParkinson（1817）,Parkinson（1817）首先描述,ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY（ParalysisAgitans）,65岁以上人群患病率1000/10万,两性患病率无显著差异，男性略多于女性,国内资料:

65岁以上患病率1700/10万,其中40%70%未诊断,流行病学,随年龄患病率增高,特发性PD病因未明（IdiopathicParkinsonDisease）,病因&

发病机制,流行病学:

长期接触杀虫剂除草剂某些工业化学品与PD发病有关,2.环境因素,抑制黑质线粒体呼吸链NADH-CoQ还原酶（复合物）活性,PD模型:

用嗜神经毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氢吡啶（MPTP）可造成猴PD模型,病因&

发病机制,ATP自由基,DA神经元变性,环境神经毒素,病因&

发病机制,3.年龄老化,30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶（TH）活性下降多巴脱羧酶（DDC）活性下降纹状体DA递质水平减少,生理性DA神经元退变,是PD的促发因素,病因&

发病机制,黑质DA能神经元死亡,PD发病可能与多种因素有关,多种发病机制参与,遗传因素,环境因素,临床症状,生理老化,自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡,其他受累脑区中缝核迷走神经背核,病理,病变部位黑质蓝斑,典型病理特点,黑质蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量丧失（50%70%）,残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体,病理,含色素的黑质致密部DA能神经元变性缺失,正常脑,PD脑,改良Bielschowsky银染显示含-突触核蛋白泛素沉积,病理,Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体,HE染色,生化病理,黑质纹状体神经递质系统,PD:

黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少（80%）,病理生理基础,DA,ACh功能相对亢进,肌张力,运动,神经生化改变与症状成正比,黑质-纹状体通路的DA递质代谢,左旋酪氨酸,酪氨酸羟化酶TH,多巴脱羧酶DDC,COMT、MAO-B,生化病理,L-DOPA,DA,高香草酸（HVA）,DDC,TH,DA,PD的生化改变,DA抑制-ACh兴奋平衡失调,净效应:

纹状体抑制性递质GABA释放,生化病理,PD患者:

DA,DA神经元抑制纹状体GABA递质释放,ACh神经元兴奋纹状体GABA递质释放,PD运动障碍临床表现,豆状核/壳核,黑质,生化病理,ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖,DA的合成代谢途径&

PD治疗药物的作用机制,生化病理,多在60岁后发病,偶有20余岁发病,起病隐袭,缓慢进展,临床表现,PD的一般特点,首发症状:

静止性震颤60%70%步态异常12%肌强直10%运动迟缓10%,症状不对称,1.静止性震颤,3.运动迟缓,2.肌强直,4.姿势步态异常,PD主要的临床症状,临床表现,拇指与食指“搓丸样”动作（pill-rolling）,46Hz,静止性震颤,临床表现,1.静止性震颤（statictremor）,多为首发症状，自一侧上肢开始,不对称,静止性震颤特点:

安静时出现,随意运动减轻紧张时加剧,入睡后消失,临床表现,70岁以上发病者,可不出现震颤,部分患者可合并姿势性震颤,1.静止性震颤（statictremor）,姿势性震颤,诊断路径,要点提示,临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤,铅管样强直（lead-piperigidity）屈肌&

伸肌均受累,被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管,临床表现,2.肌强直（rigidity）,特点:

被动运动关节时阻力增加,铅管样强直,齿轮样强直（cogwheelrigidity）肌强直静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮,临床表现,2.肌强直（rigidity）,齿轮样强直,与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛（spasticity,折刀样强直）鉴别,折刀样强直被动运动关节时,开始阻力明显,随后迅速减弱,如开水果刀样常伴腱反射亢进&

病理征,临床表现,2.肌强直（rigidity）,折刀样强直,面具脸（maskedface）表情肌活动少,双眼凝视,瞬目减少,临床表现,3.运动迟缓（bradykinesia）,行走&

转身缓慢,运动迟缓特点:

随意运动减少&

缓慢,手指精细动作困难&

僵住,临床表现,3.运动迟缓（bradykinesia）,小写症（micrographia）,步态:

早期:

下肢拖曳（freezing）,上肢摆动消失后期:

小步态,启动困难,慌张步态（festination）,姿势:

站-屈曲体姿,临床表现,4.姿势&

步态异常,转弯时躯干僵硬,用连续小步使躯干与头部一起转动,自坐位卧位起立困难行走时小步前冲（慌张步态festinationgait）,临床表现,4.姿势步态异常,慌张步态,Myerson征:

反复叩击眉弓上缘持续眨眼反应（正常人不持续）,临床表现,5.其他症状,睑阵挛:

闭合的眼睑轻颤动,睑痉挛:

眼睑不自主闭合,脂颜（oilyface）:

皮脂腺汗腺分泌亢进,临床表现,5.其他症状,自主神经系统症状:

多汗顽固性便秘&

直立性低血压,轻度认知功能减退:

抑郁&

视幻觉,基因检测:

用DNA印迹技术（southernblot）PCRDNA序列分析检查家族性PD基因突变,生化检测:

高效液相色谱（HPLC）检测CSFHVA,辅助检查,PET&

SPECT检测:

早期可显示脑内DAT功能显著,DA递质合成,可早期诊断&

病情监测,血&

CSF检查无异常,CTMRI检查无特征性所见,PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低,基线,22月,34月,46月,125I-CIT示踪DA转运体PET成像,辅助检查,1.PD临床诊断标准,诊断&

鉴别诊断,四主征至少具备2项（前2项必备其一）,症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮铅管样肌强直步态异常,中老年发病,缓慢进行性病程,左旋多巴治疗有效,患者无眼外肌麻痹小脑体征体位性低血压锥体系损害&

肌萎缩,（4）变性（遗传性）帕金森综合征,（5）帕金森叠加综合征,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,

（1）特发性震颤,

（2）抑郁症,（3）（继发性）帕金森综合征,弥散性路易体病（DLBD）肝豆状核变性（WD）亨廷顿舞蹈病（HD）,多系统萎缩（MSA）进行性核上性麻痹（PSP）皮质基底节变性（CBGD）,发病年龄早,姿势性或动作性震颤,常影响头部引起点头或摇晃,无肌强直&

运动迟缓饮酒&

服心得安震颤显著减轻约1/3的患者有家族史,

（1）特发性震颤,2.鉴别诊断,诊断&

鉴别诊断,

（2）抑郁症,可伴表情贫乏言语单调自主运动减少,与PD相似,二者常在同一患者并存无肌强直&

震颤抗抑郁药试验治疗有效,2.鉴别诊断,诊断&

鉴别诊断,（3）（继发性）帕金森综合征,病因明确,例如:

脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物重金属&

CO中毒,2.鉴别诊断,诊断&

鉴别诊断,（4）变性（遗传性）帕金森综合征,6080岁多见临床特征:

痴呆幻觉帕金森综合征运动障碍,痴呆出现早,进展迅速,可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳,对副作用极敏感,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,1）弥散性路易体病（diffuseLewybodydisease,DLBD）,（4）变性（遗传性）帕金森综合征,可引起帕金森综合征青少年发病,一侧或两侧上肢粗大震颤,随意运动加重,静止减轻,有肌强直动作缓慢或不自主运动肝损害&

角膜K-F环血清铜铜蓝蛋白铜氧化酶活性,尿铜CT/MRI可见双侧豆状核异常,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,2）肝豆状核变性（Wilsondisease,WD）,（4）变性（遗传性）帕金森综合征,舞蹈-手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直运动减少为主,易误诊PD家族史（常染色体显性遗传）伴痴呆精神症状可鉴别遗传学检查（HD基因4p16.3）可确诊,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,3）亨廷顿舞蹈病（Huntingtondisease,HD）,临床症状体征:

锥体外系锥体系小脑自主神经,1）多系统萎缩（Multiplesystematrophy,MSA）,主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统左旋多巴治疗不敏感,根据临床&

病理分为:

纹状体黑质变性（SND）Shy-Drager综合征（SDS）橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）,（5）帕金森叠加综合征,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,1）MSA:

纹状体黑质变性（SND）,病理改变:

累及尾状核壳核苍白球,临床特征运动迟缓&

肌强直,震颤不明显可有锥体系小脑&

自主神经症状,（5）帕金森叠加综合征,诊断&

Shy-Drager综合征（SDS）,临床特征:

自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍,（5）帕金森叠加综合征,诊断&

橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA）,临床特征:

小脑锥体系症状突出MRI显示:

小脑&

脑干萎缩,（5）帕金森叠加综合征,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,2）进行性核上性麻痹（PSP）,临床特征:

核上性眼肌麻痹（垂直凝视不能）常伴额颞痴呆/假性球麻痹构音障碍&

锥体束征对左旋多巴反应差,（5）帕金森叠加综合征,CT/MRI特征:

脑干上部萎缩,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,临床特征:

肌强直运动迟缓姿势不稳肌张力障碍&

肌阵挛皮质复合感觉缺失一侧肢体忽略失用失语&

痴呆眼球活动障碍病理征左旋多巴治疗无效,3）皮质基底节变性（CBGD）,（5）帕金森叠加综合征,诊断&

鉴别诊断,2.鉴别诊断,神经保护治疗,减缓阻断神经变性过程,避免推迟减轻药物并发症&

不良反应,缓解症状,减轻生活残疾,治疗,治疗目的,2.手术治疗,3.康复治疗,1.药物治疗,促进DA释放（金刚烷胺）,L-Dopa替代（L-Dopa）,DA受体激动（溴隐亭）,抗ACh（安坦）,拟DA,对症治疗,恢复DA-ACh平衡,L-Dopa增效剂（恩托可朋）,治疗,多巴胺合成&

代谢途径,1.药物治疗,治疗,PD药物治疗作用位点,1.药物治疗,治疗,副作用:

口干视物模糊便秘排尿困