医疗机构依法执业综合检查表文档格式.docx
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医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、
无
临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；
护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；
医师外出会诊管理是否规
范。
无
4
麻醉和精神药品
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；
是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
符合要求
度，指定专职人员负责；
是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、实行双人双锁管理；
是否配备专人负责管理工作；
建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作；
病历书写和修改是否规范；
住院病历、手术同意书内容是否齐全；
病历记
录完成时间是否符合要求。
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；
执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；
医师是否在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；
进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
7
医疗技术临床应
检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
未开展限制性医疗技术
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；
开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。
检查开展
造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射
用管理
治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、
肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织
移植治疗技术等是否符合规范。
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；
储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；
是否有超温报警装置，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；
干细胞临床研究与运用是否符合规范。
在
岗工作人员职称证、毕业证。
是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
医疗机构负责人：
沈正钦监督员：
王顺龙检查日期：
二〇一六年六月二日
附件3：
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
地址
襄阳市人民西路58号
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
放射诊疗许可
证号：
（襄阳）卫放证字[2012]第003号
发证日期：
2012年2月1日
已校验□未校验□√（正在校验）
许可项目：
放射治疗□核医学□介入放射□X射线诊断□√
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□二级医院□√一级医院□其他□
放射诊疗建设项目
拟建项目
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：
有□无□；
数量个
项目名称：
工程地址：
在建项目
数量个性质：
新建□改建□扩建□工程地址：
项目名称：
设备情况（名称、厂家、型号、参数）：
预评报告：
有□无□报告编制单位：
预评报告批复：
有□无□批复机关及文号：
本年度验收项目
完工项目：
有□无□数量个控评报告：
竣工验收批复：
有□无□验收机关及批复文号：
放射工作人员培训
工作人员数
应培训人数
持证人数
实培训人数
放射工作人员体检
应体检人数
实体检人数
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量监测
应监测人数
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
外照射年剂量可能≥5mSv人数
及处理情况
人已处理□
未处理□
防护性能检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放射治疗
钴60机台；
后装治疗机台；
头部伽玛刀台；
体部伽玛刀台；
加速器台；
X刀台；
调强适形加速器台；
其他放射治疗装置共台，名称及数量
超许可范围：
无□有□（共台，名称：
）
放疗剂量仪：
有□无□；
是否检定：
是□否□剂量扫描装置配置：
放射治疗计划系统：
模拟定位机台，CT模拟定位机台
多重安全联锁系统：
剂量监测系统：
影像监控：
对讲装置：
固定式剂量报警仪：
有□无□；
个人剂量报警仪：
有□无□
工作场所电离辐射警告标志：
有□√无□；
工作状态指示灯：
有□√无□
年度场所检测报告：
有□无□（场所名称：
年度性能检测报告：
有□无□（设备名称：
核医学
PET/CT（PET）台；
SPECT台；
γ相机台；
回旋加速器台；
125I粒子植入：
131I核医学治疗：
设有专门的放射性同位素分装场所：
有□无□、注射场所：
有□无□、
储存场所：
有□无□放射性废物屏蔽设备：
有□无□及存放场所：
有□无□活度计：
有□无□放射性表面污染监测仪：
有□无□
有□无□工作状态指示灯：
有□无□
介入放射学
800mA以上DSA台；
其它X射线机（中、小C等）台
11
12
工作人员防护用品
铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配：
铅橡胶手套□
辅助防护设施：
铅悬挂防护屏□、铅防护吊帘□、床侧防护帘□、床侧防护屏□
选配：
移动铅防护屏风□
13
患者和受检者
防护用品
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、阴影屏蔽器具□
X
射线影像诊断
14
CT1台DR1台CR台荧光屏透视机1台DSA台X射线摄影机台影像增强器透视机台胃肠造影X线机台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台
牙片机1台口腔全景机台口腔CT台骨密度台骨科用小C臂台碎石机1台
移动X射线机台；
车载X线机台共台
无□√有□（共台，名称：
15
有□√无□（场所名称：
机房门上）
工作状态指示灯：
机房门上方）
16
辐射危害告知方式：
公告告知□书面告知□口头告知□√未告知□
17
18
同室操作
时工作人
是否按照以下标准配备防护用品：
是□√否□
X射线诊断设备
床旁摄影
骨科复位
员防护用品及辅助设施配备情况
铅橡胶围裙□√选配：
铅橡胶帽子□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶手套□√、
铅防护眼镜□
铅橡胶围裙□
铅橡胶帽子
□、铅橡胶颈套□
铅橡胶围裙□选配：
铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□、铅橡胶手套□
辅助设施：
可移动铅防护屏风□
未标配场所名称：
19
患者和受检者防护用品及
辅助设施配备情况
普通放射诊断设备透视、拍片：
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子√□辅助设施：
或可调节防护窗口的立位防护屏□
CT扫描、床旁摄影、骨科复位：
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子□√
口内牙片摄影：
大领铅橡胶颈套□
口腔全景ＣＴ：
铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套□
检查陪同人员：
王顺龙检查人：
裴立昌检查日期：
2016.6.2
附件4：
医疗机构传染病防治工作监督检查表
检查内容
存在问题
传染病疫情控制
传染病预检、分诊制度及人员
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