南京市大学生医保说明文档格式.docx

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08

壮族

09

布依族

10

朝鲜族

11

满族

12

侗族

13

瑶族

14

白族

15

土家族

16

哈尼族

17

哈萨克族

18

傣族

19

黎族

20

傈傈族

21

佤族

22

畲族

23

高山族

24

拉祜族

25

水族

26

东乡族

27

纳西族

28

景颇族

29

柯尔克孜族

30

土族

31

达斡尔族

32

仫佬族

33

羌族

34

布朗族

35

撒拉族

36

毛南族

37

仡佬族

38

锡伯族

39

阿昌族

40

普米族

41

塔吉克族

42

怒族

43

乌孜别克族

44

俄罗斯族

45

鄂温克族

46

德昂族

47

保安族

48

裕固族

49

京族

50

塔塔尔族

51

独龙族

52

鄂伦春族

53

赫哲族

54

门巴族

55

络巴族

56

基诺族

99

非汉族

（2）办理流程

①上报参保信息。

学校对所采集的学生参保信息核对无误后，统一报市医保中心。

②建档。

市医保中心收到学校上报的大学生参保信息后，进行审核，导入社保系统，建立个人社保档案，并生成个人社会保障号。

③办理参保登记。

建档结束后，办理参保登记。

同时将参保信息反馈给学校，学校对反馈的错误信息要及时核对修改，并报市医保中心重新办理参保登记，直至办理参保登记成功。

在办理参保登记时，学校还应对本校享受最低生活保障的大学生进行登记造册，并收集低保大学生相关证明材料（低保证复印件或户籍所在区、县民政部门出具的相关证明），统一报市医保中心，办理低保大学生确认手续。

市医保中心不受理大学生个人参保申请。

二、医保关系接续

（一）医疗保险续保

大学生参加居民医保后，每年应按规定办理续保登记手续。

续保登记手续由大学生所在高校统一到市医保中心办理。

办理时间：

每年9月1日至10月25日。

办理流程：

1、市医保中心负责将各高校上一学年学生参保信息导出，并交各校。

2、学校根据市医保中心提供的本校上一学年学生参保信息，核对确认新学年续保缴费人员（核对确认时，原信息不要修改，只需保存续保人员信息）。

3、续保人员信息确认后，统一报市医保中心办理。

4、低保大学生在按上述续保流程办理新学年续保手续后，新学年如果继续按低保学生享受待遇的，由学校负责收集相关证明材料（低保证复印件或户籍所在区、县民政部门出具的相关证明），统一到市医保中心办理低保大学生续保验证手续，经过验证以后方可享受低保大学生待遇。

（二）参保中断后的接续

原参保中断，新学年需办理续保的，应按新参保流程办理。

由学校提供参保学生的基本信息（10个字段），到市医保中心统一办理。

（三）大学生毕业后，医保关系的接续

1、被用人单位录用就业的。

应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。

2、灵活就业的（限本市户籍）。

可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。

凡是大学生在大学生医保待遇享受期结束次月即以灵活就业人员身份参加本市职工医疗保险的，不设6个月等待期，参保缴费的次月即可享受职工医保待遇。

3、未就业或无稳定工作的（限本市户籍）。

符合居民医保参保条件，本人愿继续参加居民医保的，由本人携带户口簿、身份证到其户籍地所在的街道劳动保障所以“其他居民”身份办理居民医保续保手续。

（四）退学或休学

参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。

三、缴费

大学生医保费由学校负责组织代收代缴参保大学生医保费个人缴费部分。

（一）缴费时间

大学生参加居民医保按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴费，每年9月1日至10月25日为大学生医保缴费期。

（二）缴费标准

2010-2011学年大学生个人缴100元/年，低保学生个人缴费部分由财政予以全额补助。

（三）缴费流程

1、学校参保登记及续保工作完成后，应及时核对参保、续保信息，并对学校参保学生缴费情况进行确认，市医保中心对学校确认的大学生参保缴费信息进行审核，并生成大学生参保缴费信息，打印《大学生参保缴费审核表》。

2、学校根据《大学生参保缴费审核表》上所确认的大学生个人缴费合计数缴费，在缴费期内将本校代收代缴医保费直接汇入指定的社会保险费征缴帐户。

3、学校代收代缴医保费到帐后，社会保险费征缴部门开据社会保险专用发票，并对该校到帐医保费进行分帐处理，分帐完成后，参保缴费学生即可持《南京市民卡》到医保定点医院按规定就诊，从当年9月1日起享受大学生医保待遇。

（社会保险费征缴专用发票开票处：

水西门大街61号5楼510室）

4、大学生参保在完成上述缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。

四、市民卡办理

大学生参保后，市人社部门为其免费制作《南京市民卡》。

学校在为学生办理社保建档手续后，应及时按《南京市民卡》办理要求提供相关制卡信息，到市民卡中心（水西门大街81号）或各区社保中心、街道劳动保障所为大学生办理《南京市民卡》。

五、保障范围及待遇水平

大学生参加居民医保，保障期为一个学年，即每年的9月1日至次年的8月31日，保障范围和待遇水平不低于本市居民医保学生儿童的保障范围和待遇水平。

（一）保障范围

保障范围主要包括住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用。

大学生医保的用药和医疗服务目录参照居民医保目录执行。

即参保大学生发生的住院、门诊大病、普通门诊、人身意外伤害、产前检查及生育医疗费用的报销，必须符合居民医保目录的要求。

凡发生的医疗费用在居民医保目录范围内的，可按照相应的报销标准予以报销，超出目录范围的医疗费用由个人承担。

（二）医保待遇

1、住院待遇

住院发生的医保范围内医疗费用，起付标准以内的由参保人员个人承担，起付标准以上的由基金按比例支付。

起付标准：

三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。

参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

报销比例：

起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构住院，基金支付比例分别为：

80%、85%、90%。

2、门诊大病待遇

在门诊进行门诊大病病种（七种）治疗时，不设起付标准，发生的医保范围内的医疗费用，基金按75%支付。

3、生育待遇

产前检查费用实行学校门诊包干，发生的产前检查费用由学校按规定给予报销；

生育费用按照住院基金支付比例支付，由参保人员直接与分娩医院结算。

4、门诊待遇

普通门诊实行门诊包干，即每学年市医保中心根据学校参保缴费人数及包干标准，一次性将门诊包干费用划拨给学校，由学校按要求与原渠道各级财政拨付的日常医疗补助资金合并使用。

门诊包干费用主要解决大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等医疗费用。

大学生发生的普通门诊、产前检查、人身意外伤害等医疗费用可凭相关医疗费用票据，由学校按相关规定给予报销。

5、基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩

参保大学生在一个保障期内发生的医保范围内医疗费用，基金累计最高支付限额为22万元，连续足额缴费，每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过29万元。

如果缴费中断又重新续保缴费的，缴费年限重新计算。

6、住院医疗费补助

住院医疗补助是对参保大学生在一个保障期内，因住院发生的符合居民医保规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的，再给予一定的补助。

其补助标准为：

个人支付医疗费在3万元以上的部分，居民医保基金再按40％予以补助，补助金额最高不超过4万元。

7、不享受医保待遇的几种情形

（1）在非定点医疗机构发生的费用；

（2）中断缴费期间发生的费用；

（3）未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；

（4）未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

（5）居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

（6）计划生育手术费用；

（7）参保大学生本人违法违规所致伤害；

（8）自杀、自残；

（9）出国、出境期间；

（10）整形、美容手术；

（11）有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等。

大学生医保待遇一览表

就诊类别

起付标准

费用段

基金支付比例

门诊大病

免起付标准

医保范围内费用

75%

住院

三级医院

500元

起付标准以上

80%

二级医院

400元

85%

一级医院

300元

90%

符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40％，补助金额最高不超过4万元/人·

年

1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。

2、因门诊大病病种住院治疗的，免收住院起付标准。

普通门诊

普通门诊采用包干形式，学生发生的医疗费由学校按规定给予报销。

门诊包干费用主要用于解决学生日常门诊、产前检查及人身意外伤害发生的医疗费用。

生育

产前检查费用由学校按规定在门诊包干费用中给予报销；

住院分娩费用按照住院费用标准支付。

说明

基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。

参保缴费第1年，其住院、门诊大病、和生育等医疗费用，基金累计最高支付限额22万元，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万，最高可增加到29万元。

中断缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。

六、就诊

（一）普通门诊

可到市内任意一家医院就诊或学校指定的医院就诊，发生的门诊医疗费用由学校在门诊包干费用中按相关规定给予报销。

（二）住院

1、到本市二级以下医院住院，可持《南京市民卡》直接到医院办理住院手续；

2、到本市三级及以上综合医院住院，应凭《南京市民卡》到定点高校医疗机构或全市任意一家定点社区卫生服务机构办理转诊（抢救不受此限制）手续后，再持《南京市民卡》到转诊医院办理住院手续；

3、到市内专科医院住院不需办理转诊，可直接持《南京市民卡》到医院办理住院手续。

（三）门诊大病

1、门诊大病病种。

大学生门诊大病纳入保障范围的病种主要有：

恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病（精神分裂症、中重度