八大行业申请书Word格式.docx

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本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；

也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本申请书“申请单位”是指冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。

四、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；

“申请事项”栏，分别填写申请建设项目安全预评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收等3个阶段的备案申请事项，即分别填写安全预评价报告、安全设施设计专篇或安全设施竣工验收；

“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。

六、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

七、本申请书“建设项目可行性研究单位”栏，仅在申请建设项目安全预评价报告备案时填写。

其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目可行性研究的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；

“经济类型”栏，填写内容同“六”。

八、本申请书“建设项目安全评价单位”栏，在申请建设项目安全预评价报告备案和建设项目安全设施竣工验收备案时填写。

其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；

“经济类型”栏，填写内容同“六”；

“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。

九、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，仅在申请建设项目安全设施设计专篇备案时填写。

其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；

“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。

十、本申请书“建设项目安全设施施工单位”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收备案时填写。

其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；

“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。

十一、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

十二、本申请书“建设项目备案告知书文号”栏，在申请建设项目安全设施设计专篇备案时，填写该建设项目安全预评价报告备案后实施部门向申请单位出具的建设项目备案告知书的文件编号；

在申请建设项目安全设施竣工验收备案时，填写该建设项目安全设施设计专篇备案后实施部门向申请单位出具的建设项目备案告知书的文件编号。

十三、本申请书“总投资”和“安全投资”栏，在申请建设项目安全预评价报告备案时，分别填写建设项目可行性研究中估算的总投资金额和安全设施投资金额；

在申请建设项目安全设施设计专篇备案时，分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额和安全设施投资金额；

在申请建设项目安全设施竣工验收备案时，“投资决算”和“安全设施投资额”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十四、本申请书“生产、储存装置设施情况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业专业术语及该技术开发单位的名称；

“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施和制造企业名称。

十五、本申请书“辅助工程情况”，填写为实现冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目的水、电、气等辅助工程的情况。

十六、本申请书“建设项目可能发生的事故应急救援措施”栏，在申请建设项目安全预评价报告和申请建设项目安全设施设计专篇备案时填写相应的内容。

十七、本申请书“管理和技术人员配备情况”、“安全管理制度”和“建设项目试生产（使用）情况”栏，仅在申请建设项目安全设施竣工验收备案时填写相应的内容。

十八、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；

本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致；

申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。

申请单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

法定代表人

安全生产负责人

申请单位意见：

主要负责人：

（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

建设项目所在单位

主要负责人

建设单位意见：

建设项目可行性研究单位

单位名称

通讯地址

项目负责人

单位简介：

建设项目安全评价单位

资质级别

资质证书编号

建设项目安全设施设计单位

经营范围

证书编号

建设项目安全设施施工单位

项目名称

建设地址

建设项目备案告知书文号

总投资

安全投资

技术及来源简介：

工艺流程简介：

建

设

项

目

周

边

状

况

内部

情况

外部情况

　序号

项目

生

产

、

储

存

装

置

施

情

装置设施名称

拟设计

能　力

物　料

名　称

产　品

工艺技术简述及来源

主要设备名称及来源

备　注

序号

辅助工程情况

工　程

拟设计能力或者负荷

介质或者物料

来　源

建设项目储运技术要求

品名

包装要求

储存要求

运输要求

数据来源

建设项目可能发生的事故应急救援措施

事故类型

应急救援措施的对策与建议

管理和技术人员配备情况

安全管理制度

名　　称

主　要　内　容

建设项目试生产（使用）情况

起止日期

备案日期

备案部门

试生产（使用）期间安全生产情况简介：

附件2

冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业建设项目安全（预）评价报告备案告知书（试行）

A安监管四项目预评备字〔B〕C号

D：

你单位年月日提交的《E安全预评价报告》及有关文件、资料收悉。

按照省安监局《冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目安全预评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收备案工作实施办法》（试行）的规定和要求，现予以备案。

此外，请将《E安全预评价报告》作为你单位E安全设施的设计依据之一。

该项目安全预评价报告备案有效期为2年。

特此告知。

经办人：

联系电话：

　　　（承办机构盖章）

年月日

抄送：

F、G、H

附件3

冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业建设项目安全设施设计专篇备案告知书（试行）

A安监管四项目设计备字〔B〕C号

你单位年月日提交的《E安全设施设计专篇》及有关文件、资料收悉。

此外，请严格按照《E安全设施设计专篇》进行安全设施设计施工。

该项目安全设施设计专篇备案有效期为2年。

附件4

冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业建设项目安全设施竣工验收备案告知书（试行）

A安监管四项目验收备字〔B〕C号

你单位年月日提交的《E安全验收评价报告》及有关文件、资料收悉。

按照省安监局《冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业建设项目安全预评价报告、安全设施设计专篇和安全设施竣工验收备案工作实施办法》（试行）的规定和要求，现予以备案，同意你单位建设的E投入生产（使用）。

附件5

冶金有色