水利质量缺陷备案隐蔽验收签证_精品文档Word下载.doc

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质量缺陷所在单位工程：

缺陷类别：

备案日期：

年月日

1.质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：

2.质量缺陷产生的主要原因：

3.对工程的安全性、使用功能和运用影响分析：

4.处理方案，或不处理原因分析：

5.保留意见（保留意见应说明主要原因，或采用其他方案及主要理由）：

保留意见人（签名）

（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）

6.参建单位和主要人员

1）施工单位：

（盖公章）

质检部门负责人：

（签名）

技术负责人：

（签名）

2）设计单位：

设计代表：

（签名）

3）监理单位：

监理工程师：

总监理工程师：

（签名）

4）项目法人：

现场代表：

技术负责人：

填表说明：

1.本表由监理单位组织填写。

2.本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写。

字迹应规范、工整、清晰。

二、重要隐蔽单元工程（关键部位单元）质量等级签证表

单位工程名称

单元工程量

分部工程名称

施工单位

单元工程名称、部位

自评日期

年月日

施工单位自评意见

1.自评意见：

2.自评质量等级：

终检人员（签名）

监理单位抽查意见

抽查意见：

监理工程师 （签名）

联合小组核定意见

1.核定意见：

2.质量等级：

年月日

保留意见

（签名）

备查资料清单

（1）地质编录□

（2）测量成果□

（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□

（4）影像资料□

（5）其他（）□

联合小组成员

单位名称

职务、职称

签名

项目法人

监理单位

设计单位

运行管理

注：

重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。

备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。