非煤矿山生产安全事故案例分析Word文件下载.doc

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解放后，该矿区被内蒙古四监狱接管，更名为“内蒙古自治区春华萤石矿”，并一直开采到1986年。

之后，四监狱把采矿权移交给原大西沟乡经委，并于1991年申请办理了《喀喇沁旗大西沟萤石矿采矿许可证》。

2001年9月，大西沟乡、上瓦房乡、王爷府镇合并后，该矿由现在的王爷府镇政府接管。

该矿现有职工28名（均为当地农民工）。

该矿从2004年1月开始做生产前的准备工作，修复原四监狱开拓的哑巴沟竖井和斜井，并于2004年8月22日从455米标高掘进运输巷道，截止到事故发生前共掘进了260多米巷道。

二、事故原因和性质

（一）直接原因

该矿三中段以上的一支脉与三号脉采空区间的岩体突然垮落，落入三中段以下的积满水的采空区内，造成采空区水面急剧上升，快速涌入运输巷内，致使运输全部淹没，运输巷内的作业人员或被淹溺而死或被冲击物砸死。

（二）间接原因

1、进行运输巷施工前，企业没做设计，没有按规定测绘井上、井下工程对照图，没有采取必要的安全生产措施，安全生产投入严重不足；

2、2003年9月30日变更矿区范围（从0.1657平方公里扩大到0.987平方公里）和2005年1月20日变更企业名称并扩大生产能力（从0.20万吨/年扩大到0.50万吨/年）两次变更采矿许可证，都没有按办理变更手续的规定编制开发利用方案和落实安全措施；

3、该矿未建立、健全安全生产责任制度，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定安全事故应急救援预案；

4、该矿区内采矿秩序混乱。

在金峰萤石矿取得采矿权的矿区范围内，还有9家个体矿主非法开采；

5、喀喇沁旗人民政府根据自治区和赤峰市对深化非煤矿山专项整治工作的布置，于2004年10月份制定了《喀喇沁旗深化非煤矿山安全生产专项整治方案》，明确旗安监局和国土资源局开展非煤矿山采空区的调查工作，通过调查“及时采取防范措施，避免造成重大损失”。

可是有关部门没有对该矿的采空区认真调查和落实防范措施。

（三）事故性质

此起事故为：

重大安全生产责任事故。

案例二：

2009年6月3日巴彦淖尔市乌拉特前旗大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井罐笼坠井，造成3人死亡的事故。

2009年6月3日上午8时20分，巴彦淖尔市乌拉特前旗内蒙古大中矿业有限责任公司书记沟铁矿四号井发生一起罐笼坠井事故，造成3人死亡，直接经济损失120万元。

一、事故经过

今年以来，在检查中发现四号井提升钢丝绳磨损严重，接近报废标准，且罐笼防坠装置的抓捕器楔块起不到应有作用，急需更换，液压系统也存在问题等，为此四号井向公司提出检修计划，四号井的检修计划公司批准后，四号井决定从采矿队抽调9人配合机修队的8名工作人员完成此次检修工作。

6月1日下午四号井副经理周福元组织参加检修工作的有关人员（包括机修队长张正茂、采矿队长张金宏）共8人专门召开了会议，并学习了相关内容。

6月2日早7点30分，四号井机修队召开班前会后，8点钟开始更换钢丝绳，众人先将旧钢丝绳取下，带上新钢丝绳，通过井架上的天轮，最后在绞车的滚筒上固定两根钢丝绳头，同时安排薛培等人对取下的楔形钢丝绳连接装置拆开后进行清洗，检查其是否有裂纹等。

因更换罐笼和箕斗钢丝绳需拆下旧绳再通过天轮最后缠到滚筒上，工作量较大，直到晚上近9点钟才开始安装两块钢丝绳尾端连接罐笼和箕斗的楔块连接器，在采矿队工人的帮助下，维修工张根成、薛培、陈立斌等人先把连接箕斗的钢丝绳楔形连接器组装好，又组装连接罐笼的楔形钢丝绳连接器，薛培、陈立斌将在检修时起拆卸连接器内桃形环作用的顶丝拧紧后，众人将安装好的连接器慢慢地分别与箕斗和罐笼连接在一起，全部连接好后已接近6月3日凌晨1点左右，在副经理周福元和队长张正茂的指挥下，撤去了在井口上支撑罐笼和箕斗的几根工字钢和旧钢轨，并进行了两趟空载试运行，以调整钢丝绳到达1220m水平的位置，之后维修人员回家休息。

在6月3日早晨7点多大夜班下班后，工人用安装完毕的罐笼向地面运送了两趟人员。

6月3日早上8点钟上班后，第一趟往井下送了13人，空罐上来，第二趟又往下送了13人，罐笼上来时乘了1名工人，罐笼停到井口后，有几名工人将一辆平板车推进罐笼里（这辆平板车平时放入罐笼内主要是用于平衡箕斗提升矿石时减少启动电流的，车底板上焊着一些矿车轮轱以增加重量），车上放着两块破碎机侧板，一个打眼用的枪头，三根2米长的1.5寸钢管，之后陆续有7名工人进入罐笼内准备入井。

罐笼内工人放下安全罐帘后,信号工还没打铃,罐笼却自行向下滑落了一下,信号工以为是卷扬工开动了绞车,便急忙打停车铃以等待一下其他下井人员,与此同时采矿队队长朱金宏到井口签到,也准备下井,看到罐笼动了一下,再看连接罐笼的钢丝绳头和主绳（用三道铁丝捆绑在一起）之间发生滑动,就赶快大喊“不得了啦!

快往下跳”。

罐笼内的工人听到喊声，第一个从罐帘下间隙钻出来的是刘敏，紧接着又有两名工人钻出来，当第四个工人钟代金向外钻时罐笼顶部已下降到地表面约30公分左右，他两手抓住井口的道轨上，这时下降的罐帘把他身后的灯带挂住，朱金宏见状一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上来，这时听到钢丝绳“啪”响了一下，罐笼里的三人来不及逃生便随罐笼急速掉入297m深的井底，此时大约早上8点20分。

从第一个人往出走到坠罐前后仅几秒钟的时间，井口的人惊呆了，急忙向公司报告。

大中公司闻讯后迅速组织人员进行救援，在随后赶到的相关部门的配合下制定了救援方案，并成立了相应的救援组、抢险组、医疗救护组、后勤保障组，大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彦淖尔市矿山救护队的帮助下晚上十点多钟将3名遇难者救出井口，确认均已死亡，经遇难者家属同意死者由应急救援车送往乌前旗医院。

二、事故原因分析

在更换钢丝绳过程中，由于维修人员缺乏对楔形钢丝绳连接装置构造原理的理解与掌握，特别是对楔形钢丝绳连接装置顶丝的功能与作用不理解，错误地认为拧的越紧越安全，导致在检修时起拆卸桃形环作用的顶丝将把刚刚放入新钢丝绳的桃形环顶住，不能使环内的钢丝绳子与楔形槽紧密接触，造成桃形环内的新钢丝绳未能卡紧，失去了桃形环应有的作用。

同时，按照《金属与非金属矿山安全规程》的要求“单绳提升，钢丝绳与提升容器之间用桃形环连接时，钢丝绳由桃形环上平直的一侧穿入，用不少于5个绳卡与首绳卡紧”，而实际情况是尾绳与首绳的连接只拧了三道铁丝代替绳卡。

这是导致事故发生的直接原因。

1、四号井管理人员明知罐笼防坠装置的配件已磨损不能发挥作用，此次检修因配件未购置回来又不能修复，在刚刚更换钢丝绳后防坠装置不起作用的情况下也没有制定相应的管理措施（如严禁乘人等）便直接提升人员和物料，最终导致钢丝绳脱落后罐笼坠落井底造成三名工人遇难事故的发生。

2、虽然四号井已检查发现了防坠装置的楔块已磨损不能起防坠作用，也曾两次列出了采购计划并标注急用材料上报公司供应部要求采购，供应部也安排了采购员进行采购，但由于采购程序复杂，工作人员至事发时未将配件购置回来，导致发生事故时防坠器没有起到防坠作用。

3、这次检修工作，虽然制定了检修计划和安全技术措施等也上报公司批准，要求“所有检修项目检修完毕必须进行空载和负荷试运行……”但罐笼钢丝绳更换后维修人员反复做了几趟空载运行，以调节卷筒上的钢丝绳，没有荷载运行试验，同时更换钢丝绳安全技术措施，没有详细制定试运行期间的具体要求和审批验收办法，钢丝绳更换后仅做了简单的空载试运行便投入正常使用，导致钢丝绳更换后的事故隐患未能及时发现。

4、安全教育、技术培训不到位，致使维修人员安全意识低，安全操作技能差，没有真正理解掌握安全设施设备构造及原理、拆卸与安装技术要求等，导致在更换钢丝绳过程中，错误地理解顶丝的作用，埋下了事故隐患。

5、规章制度执行不严，信号工明知罐笼人货混装是违反操作规程，但未能及时制止，导致罐笼既放材料、又乘人，在事故情况下影响了人员及时逃生，同时材料的存放也加重了罐笼的荷载，加剧了事故的后果。

6、安全管理不到位，公司管理人员频繁变动，一些安全管理人员到任上岗前未取得安全管理资格证书，重点岗位的特种作业人员未取得岗位操作资格证便从事特种作业（如信号工、绞车工等）。

7、规章制度、操作规程贯彻落实不到位，安全管理存在漏洞。

大中公司不足一个月时间内连续发生2起事故，造成4人死亡，暴露出在执行规章制度、按操作规程作业等方面存在严重问题。

三、事故防范措施

（一）认真吸取事故教训，加强对职工的安全教育，提高操作人员的安全意识和操作技能，并结合实际，开展有针对性的特殊岗位安全教育及技术培训，使职工真正掌握实质性的安全知识和业务技能。

（二）对全公司涉及安全管理、特种作业的人员依法进行安全培训，取得安全管理资格证书和特种作业操作证后方可上岗。

（三）杜绝习惯性违章行为，特别是严禁罐笼人货混装，严格生产中的劳动纪律，遵守安全操作规程。

（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全设施、设备的购买一刻也不能迟缓，在未能保证安全的前提下，必须采取相应的措施，杜绝冒险作业。

（五）全面排查事故隐患，及时整改生产中存在的不安全因素，全面消除事故隐患。

（六）加大安全检查力度，建立健全安全检查台帐，杜绝漏查、漏记。

（七）检修工作要详细制定检修方案，相关人员要严格审核。

（八）严格遵守《金属非金属矿山安全规程》，认真贯彻落实企业规章制度和操作规程，堵塞安全生产漏洞。

案例三：

2007年1月16日包头市东河区壕赖沟铁矿透水，造成29人死亡的事故。

2007年1月16日22时左右，包头市东河区壕赖沟铁矿发生透水事故，造成29人死亡，直接经济损失1420万元。

2007年1月16日23：

00时许，矿值班员刘建军，在7号井巡查时，接到矿另一值班员高建国从值班室打来的电话说，1号斜井的操刚从井下上来汇报，井下有事，让刘建军回到值班室。

刘建军回到值班室问操刚井下情况，操刚说1号斜井出了一股水。

刘建军就打电话给1号竖井负责人王静，告诉他1号斜井出水了，把人撤上来。

同时又打电话给值班副矿长张树存汇报了情况。

张树存让刘建军到井口查看，刘建军到1号斜井后，又问操刚井下究竟是什么情况，用不用下井看一看，操刚说人已撤上来了，不用下去了，电也已停了。

随后刘建军又给张树存打电话汇报了情况，张树存又让刘建军和当晚另一值班员邬冬到1号竖井看一看（这时王静也给刘建军打来电话说，1号竖井水抽不完，刘建军让王静赶快把人撤上来。

），刘建军和邬冬去1号竖井走到半路遇到1号竖井承包人蒋垂学，三人乘车到1号竖井，时间大约是23时30分左右，刘建军让赶快往上撤人，此时卷扬机已提不上来了。

邬冬又给张树存打电话说，井下巷道被水淹了，赶快给公司打电话吧。

随后，刘建军和邬冬又赶到2号竖井（在赶往2号竖井的中间，高建国给刘建军打来电话说，3号竖井也被水淹了。

），工人们也说井被淹了。

于是刘建军和邬冬回到矿部，将情况向超越矿业有限责任公司法定代表人曹十虎作了汇报。

此时的时间大约是1月16日23时40分左右，1、2、3号竖井井下巷道全部被泥浆和水淹没，井下人员无法撤出，35名矿工被困井下。

值班副矿长张树存大约在23时40分赶到1号竖井，让在现场的刘超（刘玉智之子）通知超越集团有限责任公司董事长刘玉智。

17日4时，张树存安排3号斜井负责人徐尚林开始打平巷，施救井下遇险矿工。

事故发生后，包头市委、政府主要领导和有关部门负责人及时赶赴现场，启动包头市矿山事故灾难应急预案，组成事故抢险救援领导小组和现场指挥部等事故抢险救援机构，制定救援方案，开展救援工作。

国家和自治区领导对事故高度重视，温家宝总理作了重要批示，要求华建敏秘