三甲医院评审进度表1025docWord下载.docx

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，通报2015

年9月、10月三甲医疗办督查医疗各类记录本（

8大本）的情

各临床科室

况。

要求11月8日前将既往欠账补充记录完整。

3.

各科室根据三甲评审内容，对照各自相应内容完成科内质量

质控科

持续改进相关工作。

院感科

护理部

4.

医疗办各组完成第1次自评工作，制作台账。

1/9

医院等级评审三甲医疗办工作进度表

1.各科室必须在本周内完成各类记录本（8大本）补充完整。

各临床科室三甲医疗办

2.公布根据三甲医院评审细则的内容制定的全院医疗相关制

度。

2015.11.1-

11.73.三甲医疗办到各临床科室第一轮督导医疗核心制度的执行

情况。

将考察每一位医护人员对制度的掌握情况。

（主要目的是各临床科室督促各科室及各位医护人员加强自学制度）

2015年11月

根据第1次自评台账，督促整改情况，并做好记录。

1.汇总第一轮核心制度督导的情况。

根据第2次自评台账，督

促整改，并做好记录。

并召开第4次三甲医疗内审员及科主任、

护士长会议，通报制度督导情况。

2015.11.8-

11.14

要求各科室继续落实各项制度。

2/9

3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互配合情况。

（患者识别管理流程，医务人员口头医嘱步骤与流程，住院患者诊疗流程，为患者提供优质的护理服务）

4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第1次）。

心内科、急诊科、呼吸内科、血液风湿科

1.医疗办各组完成第2次自评工作，制作台账。

2.三甲医疗办到各科室进行第二轮督查各项医疗制度的执行情况。

2015.11.15

-11.21

3.督促相关科室组织评审细则中需要全院、全员培训的内容，落实相关职能部门完成。

心内科

急诊科

呼吸内科

血液风湿科

三甲医疗办各临床科室三甲医疗办

各临床科室医务科质控科院感科护理部

3/9

骨科

4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第2次）。

骨科、

心胸外科

手术室

心胸外科、手术室、麻醉科、ICU

麻醉科

1.汇总第二轮制度督查的情况，根据第2次自评台账，督促整

改，并做好记录。

召开第5次三甲内审员及各科室主任（包括

护士长）工作会议，通报督查及自评工作。

2015.11.222.要求各科室继续落实各项制度。

各临床科室

-11.29

3.根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互

配合情况。

（围手术期管理流程，手卫生遵循原则、普通药品及各临床科室高危药品管理，危急值管理，检验、输血管理）

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4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第3次）。

妇产科、儿科、肾内科（血液净化中心）、肿瘤中心（肿瘤放疗、化疗）

1.医疗办各组完成第3次自评工作，制作台账。

2.三甲医疗办到各科室第三轮制度督查医疗制度的执行情况。

2015年12月

2015.11.293.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工

-12.5

作，督促职能部门。

4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第4次）。

普外

科、神经外科、烧伤整形科、感染科

妇产科/儿科

肾内科

（包括血液净

化中心）

肿瘤中心

（肿瘤放疗

肿瘤化疗）

质控科三甲医疗办

普外科

神经外科

感染科

5/9

1.汇总第三轮制度督查情况，根据第3次自评台账，督促整改，并做好记录。

召开第6次三甲内审员及各科室主任（包括护士长）工作会议，通报督查及自评工作。

医务科

2015.12.6-

根据三甲评审细则，选择3-4条流程串线督导相关专科相互

12.12

（患者参与医疗安全，急诊分诊处置、绿色通道，重

症医学科管理，高风险病人的医疗护理服务）

神经内科

老年科

内分泌科

对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第5次）。

神经（包括营养科）

内科、老年科、内分泌科（营养科）、消化内科（内镜中心）

消化内科

（包括内镜中

心）

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1.医疗办各组完成第4次自评工作，制作台账。

2.三甲医疗办到各科室第四轮督查各项医疗制度的执行情况。

3.检查各临床科室落实科内医疗安全及质控持续改进相关工

2015.12.13作，督促职能部门跟进。

-12.19

4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第6次）。

耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康复科、中医科

耳鼻咽喉科

眼科

口腔科

康复科

中医科

2015.12.20

1.汇总第四轮制度督查的情况，根据第4次自评台账，督促整

并第7次三甲内审员及各科室主任（包括护

-12.26

士长）工作会议，通报督查及自评工作。

7/9

根据三甲评审细则，选择2-3条流程串线督导相关专科相互

检验科

病理科

4.对重点必查科室进行三甲医院评审细则培训（第7次）。

所有

放射科

辅助科室（检验科、病理科、放射科、超声科、高压氧）

超声科

高压氧

2015.12.27

汇总医疗办三甲评审工作，制作第5次台账，并形成文字向院

-12.31

领导汇报。

8/9

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