XX省三级综合医院评审申请书2Word文档下载推荐.docx

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包括十四个方面（A1-A14），A1-A7、A11-A14填写上一年度的数据；

A8-A10为评审年度前三年的数据。

大部分指标是从卫生统计报表中获取。

部分指标，如科研能力、获奖情况、房屋面积等需要查询档案资料填写。

个别指标，如医院技术水平需要根据《XX省三级综合医院评审标准（2009年版）》附件9进行自我评估后填写。

第二部分为医疗质量和医院不良事件监测统计指标。

设计的目的是对三级综合医院质量与安全信息进行日常监测与评价，促进医院建立质量安全数据库，健全医疗质量监测指标体系，为持续改进和提高医疗质量，保障医疗安全提供依据。

这些指标主要参考了卫生部三级综合医院评审标准（修订稿）中医疗质量评价指标。

包括医疗质量监测指标和医院不良事件监测指标两方面内容。

医疗质量监测指标包括住院患者医疗质量、手术后并发症/病人安全质量、围手术期预防感染与深静脉栓塞质量、分娩与新生儿质量、合理使用抗菌药物、血液透析、术后重点并发症、超声介入质量、医院感染重点指标、出院患者质量、急诊服务及时性、麻醉质量、手术患者质量、内镜质量、重症医学科质量等监测指标，共计十五项；

医院不良事件监测包括跌倒、管路脱落、意外伤害等共计十二项指标。

第三部分为医院就诊病人疾病构成情况。

主要了解医院急诊、住院患者疾病构成和医院死亡病例的疾病构成。

包括急诊就诊患者中排名前十位的疾病构成；

住院病人排名前十位的疾病构成；

就诊病人死亡前五位疾病构成（填报时应填写导致病人死亡的疾病名称，不能填写“呼吸功能衰竭”、“心功能衰竭”等），依据就诊患者疾病所占总患者的比例由高到低填写。

填写时间为上一年度的数据。

（二）医院基本情况。

分为A医院管理、B医疗质量管理与持续改进、C教学科研、D医院安全、E医院服务、F医院绩效等六个部分，基本是按照《河北省三级综合医院评审标准（2009年版）》的内容而设计，将《标准》中的一些内容进行了细化，特别是质量管理体系建设、质量安全教育等内容贯穿于医院各个科室、各个诊疗环节，便于医院建立科学化、规范化的质量管理体系和医疗质量控制体系。

三、申请书中有些项目填写单项，有些项目可填写多项。

对于有“□”的，在选择时应以“■”表示。

如“承包、租赁科室：

无□、有□”项的填写，无承包、租赁科室，应选择“无■、有□”，如有，应选择“无□、有■”，余类推。

四、《医院评审申请书》作为申报评审医院向卫生行政部门提供的基本材料，务必认真填写。

所填内容必须齐全、真实，严禁弄虚作假。

五、申请评审医院需向省卫生厅提交《医院评审申请书》纸质版和电子版各1份。

纸质版要求A4纸双面打印，左侧装订。

XX省三级综合医院评审申请

1、医院名称：

2、医院申报等级：

3、医院机构代码：

，执业许可证号：

4、医院执业地址：

邮编：

电话：

电传：

E-mail：

5、分支机构名称：

执业地址：

邮编：

电话：

6、院长姓名：

按照《XXX省医院评审管理办法（试行）》和《XXX省三级综合医院评审标准（2010年版）》，我院经过认真准备与自评，认为具备了所申报医院等次评审的条件，特申请医院评审。

院长（签名）：

上级主管部门意见市级卫生行政部门意见

（盖章）（盖章）

附表：

1、医院运营基本数据表

2、医院基本情况

A医院运行基本统计指标

项目

基本统计指标

数值

结果

A-1资源配置

1.1医院编制床位数（张）

3.5急诊科危重患者抢救例数

A-9近三年科研能力

9.3SCI收录论文数

1.2实际开放床位（张）

3.6急诊科危重患者抢救中死亡例数

1.3重症医学科床位数（张）

A-4工作效率

4.1出院患者平均住院日

9.4承担国家级科研课题数

1.4急诊留观床位数（张）

4.2平均每张床工作日

1.5全院职工总数（含聘用人员）

4.3床位使用率（%）

9.5承担省级科研课题数

1.6卫生技术人员总数（含聘用）

4.4床位周转次数

其中：

医师数（各类医师总数）

A-5患者负担

5.1平均每门（急）诊人次费用（元）

9.6承担厅（市）级科研课题数

护理人员数

其中药费（元）

药学技术人员数

5.2平均每床日费用（元/床日）

A-10近三年获奖情况

年度

放射影像技术人员数

其中药费（元/床日）

省部级

一等（项）

检验人员数

5.3平均每住院人次费用（元）

二等（项）

其它卫技人员数

其中药费

三等（项）

1.7其他技术人员数

A-6合理用药

6.1百张门诊处方抗菌药物处方数

厅市级

计算机信息技术人员数

6.2百张门诊处方注射剂处方数

A-2工作负荷

2.1年门诊人次

6.3药品收入占医疗总收入的比例（%）

2.2年健康体检人次

6.4抗菌药占西药出库总金额比例（%）

A-11房屋面积

医院业务用房面积（㎡）

2.3年急诊人次

A-7资产运营

7.1医院资产负债率（%）

每床建筑面积（㎡）

2.4年急诊留观人次

7.2流动比率（%）

病房每床净使用面积（㎡）

2.5年出院人数

7.3速动比率（%）

A-12医疗技术

医院技术水平自评得分

2.6出院患者实际占用总床日数

7.4每百元固定资产医疗收入比例（元）

2.7年住院手术例数

7.5每百元业务收入业务支出比例%

A-13合格病历率%

门诊病历合格率%

2.8年门诊手术例数

A-8近三年投诉管理

年度

住院病历

甲级病历率

A-3治疗质量

3.1手术冰冻与石蜡诊断符合率

8.1患者对医院投诉件数

乙级病历率

3.2住院患者死亡例数

8.2患者对医院的投诉结案数

丙级病历率

3.3住院危重患者抢救例数

9.1国内论文数ISSN

A-14经济情况

总收入（元）

3.4住院危重患者抢救中死亡例数

9.2国内论文被引用次数

业务收入（元）

B医疗质量和医院不良事件监测统计

B-1医疗质量监测指标

B-1-1住院患者医疗质量监测指标

住院重点疾病病种

总例数

死亡例数

二周内再住院例数

一月内再住院例数

住院重点手术病种

术后非预期再手术例数

1、急性心肌梗塞ICD-10：

I21-I22

1、髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：

81.5

2、消化道出血（无并发症）ICD10:

K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2

2、脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：

03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7

3、创伤性颅脑损伤ICD10:

S06

3、胰腺切除术ICD9-CM-3：

52.5-52.7

4、充血性心力衰竭ICD10:

I50.0

4、食管切除术ICD9-CM-3：

42.4

5、结节性甲状腺肿ICD10:

E04

5、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：

51.23

6、脑出血和脑梗塞ICD10:

I60-I63

6、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：

36.1

7、肺炎（成人、无并发症）ICD10:

J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）

7、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：

36.06,36.07

8、慢性阻塞性肺疾病ICD10:

J44

8、颅脑手术ICD-9-CM-3：

01.24、01.39、01.5

9、糖尿病短期并发症与长期并发症ICD10:

E10-E14

9、子宫切除术ICD-9-CM-3：

68.4-68.7

10、前列腺增生ICD10:

N40

10、剖宫产ICD-9-CM-3：

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:

K35.0，K35.1

11、乳腺手术ICD-9-CM-3：

85.4

12、急性胰腺炎ICD10:

K85

12、肺切除术ICD-9-CM-3：

32.4、32.5

13、肾功能衰竭ICD10:

N17-N19

13、胃切除术ICD-9-CM-3：

43.5-43.9

14、败血症（成人）ICD10:

A40-A41

14、直肠切除术ICD-9-CM-3：

48.4-48.6

15、高血压（成人）ICD10:

I10-I15

15、肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：

55.4-6，60.3-5

16、恶性肿瘤术后化疗ICD10:

Z51.1

16、血管内修补术ICD9-CM-3：

39.71-74

17、恶性肿瘤术后维持性化疗ICD10:

Z51.2

B-1-2手术后并发症/病人安全监测指标

例数

B-1-4分娩与新生儿监测指标

1、压疮

1、产伤

2、医源性气胸

2、新生儿死亡

3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）

3、阴道分娩会阴三、四度裂伤

4、输血反应

4、剖腹产（非计划）率%

5、手术后切口裂开

B-1-5合理使用抗菌药物监测指标

比例

6、手术后出血与血肿

1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方%

7、坠床与跌倒致骨折

2、注射剂处方数/每百张门诊处方%

8、手术后生理与代谢紊乱

3、药费收入占医疗总收入比例%

9、手术后呼吸衰竭

4、抗菌药占西药出库总金额比例%

10、手术/操作过程中异物遗留