操作流程及评分最新标准Word文档下载推荐.docx
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用物准备：
备齐用物。
少一物扣1分，多一物扣0.5分
2
环境准备：
清洁、无尘、通风、屏风或床帘遮挡，注意保暖。
操作
过程
（60分）
携用物至床边，核对病人，与病人交流。
一项未做扣1分
10
取正确卧位，遮挡病人，暴露造口部位，放置小盆于造口袋开口下方。
一项未做扣2分
检查造口袋是否完好，戴手套。
20
撕造口袋时动作轻柔，方法正确，用物处理正确，造口清洗方法正确，观察造口颜色、有无狭窄、水肿、回缩等，询问病人感受。
脱手套。
一项未做扣3分
正确测量造口大小，根据需要涂外用药膏，造口袋裁剪大小合适，粘贴造口袋方法正确。
一项未做扣4分
协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。
操作后
处理
正确处理用物、排泄物。
洗手，记录。
操作熟练程度
（10分）
操作熟练，动作轻稳，程序流畅，爱伤观念强。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分
肠造口术前定位流程
病人评估：
患者病情、腹壁皮肤情况、视力（往下看能看清楚肚皮的情况）、自理能力、文化与宗教信仰等。
评估
环境评估：
温度适宜、光线充足、私密性良好。
着装整齐，洗手。
准备病人准备：
核对，解释，取得配合。
造口定位尺，油性笔等。
携带用物至床旁，核对，协助病人取舒适的体位。
首先让患者平卧，放松，观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线等位置。
选择造口位置：
①操作者根据造口类型选择站立位置，如回肠造口时站于病人右侧，乙
状结肠造口时站于病人左侧。
②寻找腹直肌，嘱病人平卧，操作者一手托起病人头部，嘱病人眼看脚
尖，操作者另一手通过触诊摸到腹直肌边缘位置，并用防水笔做标记。
③选位：
A.乙状结肠造口：
方法一：
在左下腹部脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，
选择平坦合适的造口位置；
方法二：
脐部向左做一水平线，长5cm，
与脐部向下作垂直线长5cm围成的正方形区域内，选择平坦合适的造
口位置。
（所选的位置在腹直肌范围内）
B.回肠造口和回肠导管术（泌尿造口）：
在右下腹部脐与髂前
上棘连线中上
1/3的区域，选择平坦合适的造口位置；
脐部向右
做一水平线，长5cm，与脐部向下作5cm长的垂直线围成的正方形区域
内，选择平坦合适的造口位置。
C.横结肠造口：
在左或右上脐部和肋缘分别做一水平线，两线之间的区
域内，选择造口位置。
（所选择的位置在腹直肌范围内）并通过患者
坐、站体位来调整，直到满意为止，最后划上记号。
注意：
初步选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。
整理用物，交代注意事项。
整理
肠造口术前定位操作评分标准
按要求着装，洗手，戴口罩。
评估病人，查对、解释操作目的和配合方法。
安静、整洁、明亮、空气流通、备屏风（大房间）、保护隐私。
未评估不得分，一项不符扣1分
携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流、缓解紧张情绪。
8
帮助患者取平卧位，遮挡病人，暴露腹部。
一项不符合扣4分
观察胸部和腹部轮廓、陈旧疤痕、皮肤皱褶、肚脐、腰围线和骨边缘位置。
一项不符合扣3分
操作者根据造口类型选择站立位置。
一项不符合扣2分
嘱病人平卧，寻找腹直肌。
一项不符扣2分
脐与髂前上棘连线中上1/3的区域，根据病人情况调整位置。
患者自己能看见，位置平坦易于黏贴，粘袋后不会出现渗漏现象，造口位置不会影响患者的正常活动，造口避开了一些特殊、不易粘贴的部位。
选择好位置后用油性笔记作“X”或“O”标记。
询问病人，并交待注意事项。
一项未做到扣2分
保持床单位清洁、干燥、平整，开窗通风。
未执行不得分
用物整理符合要求
护士：
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分。
压疮换药操作流程
病人局部皮肤状态、压疮的诱发因素、全身营养状况及病人合作程度等。
室温适宜，光线良好，便于操作，保护病人隐私。
换药用品、剪刀、一次性中单、湿性敷料、胶布等。
向病人解释操作的目的和配合方法。
着装清洁、整齐、符合要求，洗手、戴口罩。
携用物至床旁，核对病人，交流、解释，取得病人合作，协助病人大小便。
协助病人取合适体位，暴露压疮部位，观察渗液情况。
揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，用酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。
根据伤口情况选用双氧水或生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织，干纱布擦干伤口和周围皮肤。
根据伤口情况，选用合适的湿性敷料，并妥善固定。
协助病人穿衣，取舒适体位，避免局部受压，整理好床单位。
认真交待注意事项：
1、局部减压处理如气垫床、减压器具，
2、局部保持清洁干燥，
3、全身抗生素的使用、营养支持等。
用物处理：
整理用物，污物处理符合院感要求。
洗手，正确记录。
压疮换药操作评分标准
着装，洗手，戴口罩。
安静、整洁、明亮、空气流通、私密性良好、注意保暖。
核对，解释、交流，取得病人配合。
垫治疗巾。
揭除伤口外敷料和内敷料，评估伤口情况，酒精或碘伏棉球消毒伤口周围皮肤。
15
根据伤口情况选用杀菌清洗液，并用生理盐水棉球清洗伤口，必要时修剪坏死组织。
干纱布擦干伤口和周围皮肤。
撤除治疗巾，协助病人取舒适体位，整理床单位，交代注意事项。
一项不符不扣2分
用物处置符合要求。
操作熟练
程度
操作熟练，动作迅速，有爱伤观念，程序流畅，无菌观念强。
较熟练扣3分，不熟练扣5分，爱伤观念不强扣3分，无菌观念不强扣2分
药液外渗操作流程
药液外渗部位、皮肤组织损伤的程度，药物名称等。
环境评估：
清洁，整齐，光线适宜。
着装整齐，洗手，戴口罩。
水胶体敷料、测量工具、5ml注射器、7号针头、利多卡因、地塞米松、生理盐水、棉签、0.5%碘伏、必要时备换药碗、镊子、弯盘、无菌棉球。
解释目的，取得配合。
1.立即停止药液输入，携用物至床边，核对病人，解释操作目的和配合方法，交待注意事项。
2.查看药液名称，检查局部皮肤肿胀情况及范围，有无破损溃烂及感染坏死。
3.帮助患者取舒适体位，给予对症处理。
根据药物性质及外渗程度选择局部冷敷（24h-48h内）或局部环形封闭，
化疗药物外渗：
立即停止输注，保留针头，接注射器，在静脉给药部位尽量抽吸，以清除残留在针头及血管内的药液。
局部环形封闭：
取2%利多卡因5ml+生理盐水10ml+地塞米松5mg（根据外渗范围适当增加），用0.5%碘伏消毒皮肤后，在距离外渗范围外缘2.5—3cm处，用4.5号针头行环形封闭，再调整角度分别向外渗中心封闭。
局部皮肤未破损：
选用水胶体敷料敷贴渗液部位，根据渗液更换敷料。
4.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。
5.告知患者患处避免受压和碰撞，局部保持清洁干爽。
6.观察病人反应及患者患部情况，询问感觉，协助病人舒适体位，交代注意事项。
7.局部皮肤破损：
按伤口换药法处理。
：
处理用物。
观察病人反应，洗手，记录。
药液外渗处理评分标准
安静、整洁、明亮、空气流通、注意保暖。
携用物至床旁，核对后向病人解释目的和意义、并交流以缓解紧张情绪。
立即停止输液。
患者取舒适体位。
查看药液名称、检查局部皮肤组织情况。
抽吸静脉给药部位，清除残留在针头及血管内的药液。
根据药物性质及外渗程度对症处理
皮肤未破损选用合适敷料外敷伤口。
抬高患肢，减轻肿胀
皮肤破损按伤口换药法处理
询问病人感觉并交待注意事项
一项未做到扣2
保持床单位清洁、干燥，患者体位舒适。
操作后处理（15分）
正确处理用物：
整理、消毒、归位。
洗手，记录
大便失禁护理操作流程
病人评估:
病情、大便失禁程度、肛周皮肤情况、自我照顾能力、认知情况、有无肛门括约肌和骨盆底部肌肉组织的损伤等。
环境评估
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