第九章骨科急诊急救Word文档格式.docx
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适应于多处出血点。
2指压法止血:
现场暂时止血,可用指压出血动脉近心端,以便包扎或其他措施止血。
压迫部位为颞、面、颈部、锁骨下、肱及股动脉等。
3屈肢法:
利用关节极度屈曲、压迫血管止血。
4止血带
(1)适应证:
主要是肢体伤。
1)肢体大出血
2)无血手术野下四肢手术
3)截肢
4)少数情况下,无助手在场而出血又不能用其他方法制止时或其他方法失效时。
(2)注意事项
1)包绕于出血处近侧,一般在肢体上部。
2)常用于单一骨骼肢体部分。
3)局部皮肤加以衬垫保护,不宜贴皮用。
4)松紧合适。
5)记录时间,及时松解,一般不持续使用超过1—1.5h,动脉硬化者不用。
6)除非必要,一般不用。
7)注意可能发生的并发症,如止血带麻痹、缺血性损害。
5结扎或修复血管
(1)结扎:
止血钳夹住出血处血管,再予结扎,常用。
(2)填塞:
常用消毒长纱布条填塞在伤口内,压迫破裂的血管。
对一般小血管出血有效,如继发性出血或看不到出血部位等。
(3)血管缝合:
对大血管出血可采用血管缝合修复,使血流恢复,避免肢体坏死。
(4)冷冻法:
用冰袋放在局部使血管收缩,达到止血目的,可用于小血管止血。
(5)电凝结:
用变频电电烙止血,一般在术中应用。
二清创术
清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理,以使其转变为接近无菌的清洁创口。
(一)清创的原则和时机
彻底清创是治疗开放性骨折的关键步骤。
清创并不能彻底清除己侵入的细菌,但却完全可能相当彻底地清除有利于细菌生存和繁殖的条件。
因此,彻底清创是防止感染的最根本的手段。
任何开放性损伤,均应争取尽早进行清创手术。
通常伤后6—8h以内,污染伤口的细菌尚未侵入深部组织,是清创术的黄金时间。
对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。
即使超过6—8h,在24h以内,感染尚未确立,在使用有效抗生素的情况下进行清创术也是有益的。
而超过24h的污染创口,细菌己侵入深部组织,原则上不应施行彻底清创,但应简单清除明显坏死的组织和异物,建立畅通的引流,留待二期处理。
除时间外,污染程度也是十分重要的因素,如果污染严重,3—4h后即可形成感染。
而污染较轻,即使超过24h,仍可施行彻底清创。
(二)清创的程序
1刷洗
在良好的麻醉下进行。
除非创面有严重出血,一般清创时尽量不使用止血带,以利于辨认组织活力和防止组织缺氧,避免清创不彻底或切除过多正常组织。
如果急救处理时己上止血带,应做好充分止血准备后尽快将其放松,使伤肢及早恢复血供。
如止血带位置较高,放松时尚应注意血压突然下降。
用消毒毛刷和肥皂水刷洗,清除伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。
刷洗范围仅限于皮肤,先刷洗创缘,再向周围扩展。
创面一般不应刷洗,但若污染严重也应以肥皂水轻轻蘸洗以清除创口内的杂物。
每次刷皂后均用灭菌生理盐水冲洗干净,冲洗时水流应具有一定的冲力,并应使水流自创面流向四周,避免冲洗液倒流入创面,加重污染。
更换刷子再次顺序刷洗,如此三次。
三遍刷洗完毕后用消毒纱布擦干患肢,然后用碘伏消毒皮肤。
消毒皮肤时仍应从创缘向四周扩展,并用消毒纱布覆盖创面,以免消毒液流入创口内。
2清创
清创的目的是彻底清除严重污染或无活力的组织,因此需对创口内组织的活力作出正确判断。
清创的顺序是皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、先外后内、由浅入深。
清除已失去活力的皮肤,将不整齐的皮肤边缘切除1—2,至切缘有渗血为止。
广泛的皮肤、皮下组织剥脱伤,有明显血运障碍,可考虑切除修除所有皮下组织后作皮片植皮。
完全脱套的皮肤,如有明显血运障碍或皮下组织严重污染应彻底切除。
明显污染的或脱套的深筋膜应彻底切除。
沿肢体纵轴切开深筋膜,可防止组织肿胀、内压增加而造成组织缺血。
在肘部远端严重外伤时,该部深筋膜切开术对防止骨一筋膜间隔综合征尤为重要,应常规进行。
肌肉的清创要较其他组织更加彻底。
根据肌肉颜色、血循环状况,收缩能力和肌肉韧性正确判断肌肉活力。
凡色泽鲜红、切面渗血、钳夹时有收缩力、肌肉有一定韧性者活力良好。
若色泽暗红、无张力、切面不渗血,钳夹不收缩,表示肌肉无生机,应予清除。
失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。
污染严重、失去正常光泽、捻挫呈丝状的肌腱,应予以切除。
污染轻的整齐切割伤应争取一期修复。
尤其是儿童,一期修复肌腱的指征可放宽。
但对污染严重、断面不整齐的肌腱一般不作早期修补,待创面愈合后作二期修复。
对损伤后不影响肢体存活的中小血管可以结扎,不必修补或吻合。
对可能影响肢体血运的重要血管,应根据情况在彻底清创的基础上,作无张力一期修补或吻合,必要时行自体血管移植。
神经略带淡黄色,其断端常有少量出血或神经鞘膜内溢血。
神经断裂如不影响功能,清创后可不必吻合。
如为神经主干损伤,断端整齐的,应尽可能在彻底清创后一期修复。
污染严重、断端不整齐或断端回缩的神经损伤,清创后用黑丝线或将金属线将断端原位缝吊固定,创面愈合后作二期修复。
一般皮质骨污染深度不会超过0.5—1,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除和清洗,即可达到清创要求,骨髓腔内如有污染可用刮匙自断端伸入髓腔1—2将其刮除。
完全游离的小骨块可以清除,但有骨膜相连的骨片或较大的游离骨片应保留,清洗干净后放回原处,以免因骨缺损过多影响骨愈合。
清创时不应损伤软组织与骨片间的联结。
创面中的各种异物组织如碎片、血凝块等,均应彻底清除。
但异物如为铁片、子弹等无机物质,投射部位深,为避免损伤主要血管神经组织和扩散污染面,亦可暂不取出,留待二期处理。
3创口清洗
清创手术结束时应再次用大量生理盐水冲洗创腔,彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物。
彻底止血,以免形成血肿,增加感染机会。
对某些特殊创面,疑有厌氧菌感染可能者,可先后用3%过氧化氢和甲硝唑溶液浸泡。
这些化学消毒剂有较强的杀菌作用,但不影响伤口愈合无不良反应。
最后用大量生理盐水冲洗干净。
创口清洗是清创术中十分重要的步骤,但冲洗不能代替清创手术,只有在彻底清创的基础上,冲洗才能有效。
清创术后,不论一期缝合或二期闭合伤口,均需在伤口低位或另作切口放置引流并保证引流通畅。
三手法整复
(一)手法整复在骨伤科急诊中的应用
1适应症
1)新鲜性闭合性骨折,常见的有桡骨远端骨折,掌(指)骨、跖(趾)骨骨折,踝关节骨折,肱骨髁上骨折等;
2)新鲜性闭合性脱位,常见的有颞颌关节脱位,肩关节脱位,桡骨小头半脱位,指(趾)间关节脱位等;
3)创口较小,清创后可一期缝合,手法整复不致撕裂伤口的开放性骨折与脱位。
4)在麻醉状态下,手法整复还可用于其他多个部位的骨折与脱位。
2手法禁忌症
1)急性传染病、高热、恶性肿瘤、脓肿和脓毒血症、骨关节结核、骨髓炎、血友病。
2)妊娠3个月左右妇女的急、慢性腰痛。
3)手法区域有皮肤病或化脓性感染的病人。
4)诊断不明的急性脊柱损伤或伴有脊髓压迫症状,不稳定型脊柱骨折或有脊柱重度滑脱的病人。
5)肌腱、韧带完全或大部分断裂。
6)精神病病人,患有骨伤疾病而且对手法治疗又不能合作的病人。
7)患有严重内科疾病,暂时不适应手法治疗者。
8)年长体弱或合并有潜在内科疾病患者,要在安全麻醉下甚行手法治疗。
(二)常用整复手法
1手摸心会
就是在骨折整复前后,医者必须在患处仔细触摸,先轻后重,由浅及深,从远到近,两头相对,目的是了解骨折移位情况或整复结果。
2拔伸牵引
是整复骨折、脱位的重要步骤、基本手法。
根据“欲合先离,离而复合”的原则,牵引时,按肢体的原来位置,沿肢体纵轴方向,由远近骨折两端,作对抗牵引,并作持续牵引,以解除肌肉痉挛。
主要是矫正患肢的短缩移位,恢复肢体长度。
3旋转屈伸
是在有旋转移位骨折的肢体上,应用旋转、屈伸与外展、内收等,根据骨折时旋转外力作用的方向,用相反方向的旋转手法,目的是矫正骨折断端间的旋转及成角移位。
4提按端挤
用于有侧方移位的骨折。
前后侧移位以提按为主,内外侧移位用端挤手法。
5摇摆触碰
摇摆手法用于横型、短斜型和锯齿型骨折(有侧方移位骨折而锯齿相嵌〉。
触碰手法,用于须使骨折部紧密嵌顿者。
6夹挤分骨
用于矫正两骨或多骨并列部位的骨折,如尺桡骨双骨折,胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等。
骨折段因受骨饲膜或骨间肌的牵拉而相互靠拢,导致骨间隙狭窄,形成成角移位或侧方移位,骨间隙失去正常距离。
7折顶回旋
折顶手法用于矫正横断或锯齿型骨折而肌肉又较发达的部位,骨折重叠移位较多,单纯靠拔伸牵引手法难以完全矫正重叠移位者。
本法不仅有助于矫正重迭移位,亦可矫正侧方移位,多用于前臂骨折。
临床上选用本法时折角方向应避开重要神经、血管。
回旋手法用于矫正背向移位的斜行骨折、螺旋骨折,或骨折端有软组织嵌入的骨折。
也可用于关节内骨折有游离骨片翻转移位者。
8推拿按摩
适用于骨折复位后,调理骨折周围的软组织。
对关节附近的骨折更为重要。
四、夹板固定
(一)夹板固定的适应症和禁忌症
1、适应症
(1)四肢闭合性骨折。
股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力,常需结合持续牵引。
(2)四肢开放性骨折,创面小或经处理后创口已愈合者。
(3)陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。
2、禁忌症
(1)较严重的开放骨折。
(2)难以整复的关节内骨折。
(3)固定不宜牢靠部位的骨折(如髌骨、锁骨、股骨颈)。
(二)夹缚固定的包扎方法
1扎带:
用1—2宽的布带或绷带折叠成扎带3—4条,依次缠扎中间、远端、近端。
活结扎在前侧或外侧板上。
扎带的松紧度以包扎后能在夹板面上下移动1为适宜。
2续增包扎法:
骨折复位后,放置固定垫,安放对骨折起主要固定作用的两块夹板,以绷带包扎两圈后,再放置其他夹板。
在夹板外再用绷带包扎覆盖,使能维持各块夹板的位置。
然后从近侧到远侧缚扎带3—4根,每根扎带绕肢体两周后结扎。
此法之优良是夹板不易移动,较为牢靠。
3一次包扎法:
骨折复位后将几块夹板一次安置于患肢四周,外用3~4根扎带捆扎。
此法操作简便,使用的绷带较少,夹板的位置容易移动。
(三)夹板固定时的注意事项
1、一般不超过上下关节。
2、遇有腋窝、腘窝等血管、神经丰富之处,经受不住过紧的扎缚,应加用棉垫保护。
3、夹缚松紧度要得宜,既要起到有效的固定作用,也要防止引起皮肤压迫性坏死、缺血性肌挛缩等并发症。
(四)夹板固定后的注意事项
1适当抬高患肢,以利肢体肿胀消退。
2密切观察患肢的血液循环情况,注意肢端动脉的搏动以及温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。
3若在夹板的固定垫处、夹板两端或骨骼隆突部位出现固定的疼痛点时,应及时拆开夹板进行检查,以防发生压迫性溃疡。
4注意经常调整夹板的松紧度。
5定期作X线透视或摄片检查,了解骨折是否再发生移位。
6及时指导