南京市栖霞区新型研发机构申报书Word文档下载推荐.docx

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（略，请自行编制）

申报单位信用承诺书

本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定及申报通知要求，为项目实施提供承诺的条件。

承诺所提供申报资料真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。

涉密信息、材料按相关保密规定处理，未在申请材料中提交。

本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：

1．取消备案资格；

2．撤销并收回市拨经费；

3．记入不良信用记录，接受相应处理；

4．其它相关法律责任等。

经办人（签字）：

法人代表（签字）：

单位（公章）：

年月日

有关持股平台的承诺书

（人才通过持股平台持有机构股份的机构填写）

本公司承诺：

XX持股平台公司仅用于XX、XX、XX代持XX新型研发机构股份，不从事其它经营活动，特此承诺。

研究院运营公司法人（签字）：

持股平台公司法人（签字）：

单位（研究院运营公司公章）单位（持股平台公司公章）

人才团队持股人员不持有其他

新型研发机构股份的承诺书

本单位承诺，人才团队持股成员XX、XX、XX、XX、XX未持有其他新型研发机构股份，特此承诺。

全体人才团队

持股成员（签字）：

新型研发机构（公章）：

年月日

有关人才团队持股的承诺书

本单位承诺，三年内团队持股人员不少于15人、核心科技人员个人持股比例原则上不超过总股本的15%，涉及股权结构调整，将经研究院运营实体董事会同意，特此承诺。

负责人（签字）：

社会资本股东方的承诺书

本单位承诺，本单位、本单位全资与控股公司、同一法人公司，未持有其他新型研发机构运营实体的股份，特此承诺。

有关专职人员的承诺书

本单位承诺三年内专职研发人员占比达到30％，特此承诺。

有关研究院投入的承诺书

本单位承诺，未来三年内累计投入不少于3000万元，包括已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值、房屋装修及租赁费等，其中已发生研发费用、自有和租赁或委托管理等可支配使用的仪器设备原值不少于2000万元，特此承诺。

有关合同科研的承诺书

本单位承诺，未来三年后每年的纵向、横向合同科技服务到账收入合计不少于200万元，特此承诺。

有关孵化和引进企业的承诺书

本单位承诺，未来5年内自主孵化和外部引进科技型企业不少于30家，特此承诺。

高新区审核推荐意见

按照国家、省和市相关规定及申报通知要求，我区对该申请单位及其申请材料进行了认真审核、现场查看，现承诺如下：

1．该单位无不良信用记录，符合申报资格要求，所提交的申请材料完整齐全、真实有效；

2．本单位在审核及现场查看过程中，坚持公平公正，切实履行管理职责，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；

3．如有失实或失信、违规行为，本单位将追究相关人员责任，并承担相关责任。

社会信用审查报告

（略）

XXX研究院简介

（请按格式填写）

南京XX研究院，运营实体为南京XX研究院有限公司，X年X月X日注册，注册资金XX万元，截止X年X月X日实到注册资金X万元，法人代表XXX，注册地在南京XX高新区（不在15个高新区的写区或园区）

研究院依托XX大学国家XX重点实验室（或工程技术研究中心等）及其XX人才团队建设，X年X月X日XX大学、XX人才团队、XX高新区管委会正式签约共建。

核心人才团队成员为A、B、C……等共X人，其中XX为管理团队核心成员，XX和XX为技术团队核心成员，技术团队核心成员中XX为XX重点实验室（研究院依托平台）XX职务，XX为XX重点实验室XX职务……管理团队核心成员中XX为XX公司XX职务。

运营公司股东分别为：

XX、XX……，分别持有XX%、XX%的股份……。

股东出资均为现金出资，股东持股情况如表1所示。

其中人才团队成员XX、XX和XX分别直接持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份（或XX、XX和XX通过XX持股平台持有运营公司X%、X%、X%、X%和X%的股份，或XX通过XX代持X%的股份，人才团队合计持有运营公司XX%的股份。

XX在依托科研平台中任XX职务，XX在依托科研平台中任XX职务，为依托科研平台核心团队人员在研究院运营公司持有股份人员。

人才团队持股情况如表2所示。

研究院正式办公和科研场所共计XX平方米，位于XX（详细地址），目前已完成装修并入驻办公（或入驻临时办公场地，位于XX（详细地址），面积为XX平方米，计划X年X月搬入正式办公和科研场所）。

拥有研发设备（不含日常办公用电脑、家具等）XX台（套），设备原值XX万元。

拥有专职研发人员XX人（其中正式缴纳社保的XX人）。

成立以来签订合同科研X项，科研合同金额XX万元，实现合同科研到帐收入XX万元，在研在孵项目XX个。

累计孵化引进企业XX家，其中孵化企业XX家，引进企业XX家，详见表7、表8。

孵化企业中：

A公司主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入到账XX万元，缴纳税收XX万元；

研究院以XX出资，持有孵化公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有孵化公司XX%股份。

B公司主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入到账XX万元，缴纳税收XX万元；

研究院以XX出资，持有公司XX%股份，机构核心团队成员XX以XX出资，持有公司XX%股份……。

引进企业中：

A公司为新引进公司，主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入XX万元，缴纳税收XX万元；

研究院以XX出资，持有引进公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有引进公司XX%股份；

B公司由研究院从XX市引进，主要从事XXXX，注册时间20XX年X月X日，注册资金XXX万元，实到注册资金XX万元，累计实现销售收入XX万元，缴纳税收XX万元；

研究院以XX出资，持有引进公司XX%股份，研究院核心团队成员XX以XX出资，持有引进公司XX%股份……

表1新型研发机构股东持股情况表

（样表，表中所填公司名称均须填写营业执照上的全称）

序号

持股方

出资额和

占股比例

出资到位情况

金额

比例

资金到位

时间

1

XX

XX万元，占XX%

XX万元

占XX%

XXXX年XX月

2

…

……

表2人才团队持股列表（样表）

人才团队成员姓名

是否诺奖或院士（如是，注明类别）

持股形式

在研究院的职务

在依托平台的职务（如有，请填写）

在社会资本股东方中的职务和持股比例（如有，请填写）

联系方式

本人签名

到位时间

XX万元，

占15%

见表注

XX年XX月

法人

XX实验室

主任

-

138XXXXXXXX

占9%

总经理

XX公司

总经理，30%

合计

60%

注：

表2“持股形式”栏请填①直接出资；

②通过XX持股平台持有X%；

③通过XX代持X%。

表3专职人员情况表（样表）

姓名

学历

岗位

性质

职务

劳动合同

签署日期

已发放

工资月数

缴纳社保日期

研究生

研发

技术

主管

X年

X月X日

3

本科

管理

财务

①表3所指专职人员为与研究院运营公司签有正式劳动合同，并由研究院缴纳社保人员。

②“岗位性质”栏请填“研发”或“管理”。

表4职业经理人情况表（样表）

主要履历

X年X月至X年X月，在XX公司任XX职务，带领团队实现当年新增销售XX万元，增长XX%，获得XX奖项……（不超过100字）

表5基金情况（样表）

基金名称

设立

基金规模

出资方

出资额

基金在研究院的

投资情况

XX创投基金

1、投资50万元，占研究院孵化的XX公司5%股份。

2、投资50万元，占研究院引进的XX公司5%股份。

①基金已依法依规正式成立。

②基金须由研究院参与发起或运行。

表6主要研发仪器设备清单（样表）

设备名称

设备原值

来源

产权单位

购买/租赁/

委托管理时间

XX分析仪

XX万元

自有

本研究院

X年X月X日

XX光谱仪

XX传感器

租赁

XX公司

4

XX超声波流量计

XX大学

5

XX控制器

委托管理

合计

①表6“来源”栏请填“自有”或“租赁”或“委托管理”。

②本表不含日常办公用电脑、家具等常规设备。

表7孵化企业清单（样表，表中所填公司名称均须填写营业执照上的全称）

企业名称

注册

资金

（万元）

实缴

研究院持有股份和出资方式

研究院核心团队成员持有股份和

出资方式

主营业务

是否被认定为高企

是否省高企培育库入库企业

累计

经营性支出