胆汁淤积性肝炎Word格式.docx

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桂林524001,中国人民解放军第181中心医院肝胆外科

155信号传导途径损伤等均可导致胆汁淤积.尽管近年来此领域有不少进展,但许多问题仍未阐明.

二,发病机制

Schiff指出胆汁淤积性肝炎发生肝内胆汁淤积的机制尚不明确,可能与毛细胆管微绒毛原发损伤有关,或者继发于肝细胞本身胆汁分泌器功能不良致使分泌的胆汁有明显的生化改变,结果沉淀于毛细胆管中,在毛细胆管周围有两种微丝,一种与肌球蛋白结合具有肌动蛋白的性质,一种与毛细胆管结合,为微丝绒毛和整个毛细胆管蠕动提供必要的机械能.当微丝受感染等损伤时,电镜下可见毛细胆管腔扩大,微绒毛消失,毛细胆管周围外胞浆破坏,毛细胆管突起作用麻痹,从而引起胆汁淤积.

1.肝窦基侧膜和毛细胆管膜的改变肝细胞质膜脂质成分的改变可影响膜的流动性.伴随于膜内镶嵌的转运蛋白和酶活性下降,如钠依赖牛磺胆酸共转运体（NTCP），多药耐药相关蛋白（MRP）2,有机阴离子转运多肽（0ATP）2和ATP依赖性胆盐输出泵（BSEP）等活性下降，而MRP1和MRP3活性增加,使胆汁酸和某些阴离子排泄以及胆汁流量显着减少.雌激素可增加肝脏低密度脂蛋白受体的表达，导致细胞膜胆固醇比例升高，使基侧膜的流动性Na+-K+-ATP酶活力和Na

H交换降低,从而抑制肝细胞对胆汁酸的摄

取•

2.肝细胞骨架的改变肝细胞骨架的改变包括微管系统,肌动蛋白微丝网络损伤和角蛋白中间丝增加.微管损伤可导致胆汁分泌障碍,微丝功能失调可影响毛细胆管蛋白收缩,使细胞旁间隙通透性增加形成淤胆.鬼必酸,细胞松弛素B可使肌动蛋白微丝发生不可逆聚合，胆汁排泄发生障碍.熊去氧胆酸可部分恢复胆汁淤积时囊泡出泡作用的缺陷.

3.胆汁分泌调节异常细胞质内钙离子水平增加,胆汁排泄障碍,造成胆汁淤积.蛋白激酶C的激活和细胞内第二信使环磷腺苷的抑制可调节胆汁形成步骤如转运蛋白活性,囊泡运输和紧密连接的通透性均可减少胆流,从而导致胆汁淤积.

4.紧密连接损伤紧密连接完整性破坏,形成连接漏洞,使细胞旁通透性增加,导致胆汁反流入血液.细菌毒素和脂多糖可导致肝脏紧密连接蛋白如紧密连接素l和咬合素等的分布,表达受损,从而引起紧密连接漏洞.

5.毛细胆管和肝内胆管的阻塞囊性纤维化时胆汁浓稠,胆汁沉积于毛细胆管和肝内小胆管,引起胆流不畅.肝内胆管免疫性损伤，如原发性胆汁性肝硬化（PBC），原发性硬化性胆管炎（PSC）移植肝排异反应,移植物抗宿主（GVH）反应和药物（氯丙嗪，三环类抗忧郁药）等,均可造成肝内胆管阻塞三,病理

1.光镜可见肝小叶结构完整,细胞索尚完好,肝小叶近中央静脉内可见明显的弥漫性胆汁淤积现象,毛细胆管扩张,其中有胆栓形成.胆栓在小叶中心区,主要是肝索中的毛细胆管内较为多见,汇管区除见单核细胞和淋巴细胞浸润外,还有多数中性粒细胞浸润.肝细胞呈腺管状排列,汇管区水肿和毛细胆管扩张,星形细胞肿胀并吞噬胆色素等.此型肝炎亦可见肝细胞呈气球样变,嗜酸性变,肝细胞呈灶性坏死

慢性肝炎胆汁淤积多在慢性活动性肝炎基础上发生,其病理改变为肝细胞坏死较严重,常发生碎屑样坏死且可波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞（界板）,当坏死区域在肝d,nt中心与汇管区连成一片时称为桥状坏死,汇管区除单核细胞和淋巴细胞浸润外,还有大量浆细胞浸润.坏死细胞周围出现肝细胞再生,且形成再生结节,汇管区纤维组织增生并扩展到小叶内.上述病理改变致使毛细胆管和小胆管的结构排列紊乱,使胆汁排ttl障碍.肝脏的再生结1,和纤维化也可压迫和阻塞胆管,而也影响胆汁流出.

2.电镜器官移植内科学杂志2008年8月第3卷第3期主要超微结构改变为毛细胆管微绒毛水肿,变平,短缩,增粗,扭曲,减少甚至消失.肝细胞内滑而内质网明显增多,呈空泡变性,微粒体肥火,毛细胆管与迪塞腔沟通,毛细胆管周围溶酶体增多,线粒体嵴突伸长且畸形,引起胆汁分泌与排泄障碍.

4,临床表现

1.急性胆汁淤积性肝炎患者起病多较急,初起似急性黄疸型肝炎,可有发冷,发热,食欲减退,恶心,呕吐,厌油食,全身乏力,腹胀,肝区痛,尿黄,巩膜皮肤黄染.随着病程延长,尿色加深似浓茶,巩膜,皮肤黄染也加深,皮肤瘙痒,甚至可达难以忍受的程度,而消化道症状反见减轻,大便呈淡黄或灰白色.肝脏肿大,一般在右锁骨中线肋缘下2~3cm,少数可达6cm以上质地中等,边缘钝,表面光滑,部分病例可有轻度触痛和叩痛,少数病例可有脾肿大,质呈中等硬度.一般黄疸持续1〜4个月,部分病例可长达1年以上.

2.慢性胆汁淤积性肝炎由于慢性胆汁淤积性肝炎是在慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化基础上发生的,既有慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化的临床表现,又有梗阻性黄疸的临床特征,故其临床表现也往往更加复杂.慢性胆汁淤积性肝炎患者的消化道症状及乏力往往较慢性活动性肝炎轻,且肝外脏器损害表现也比慢性活动性肝炎少见.但黄疸持续时间则往往更长,脂性腹泻,脂溶性维生索A,D,K缺乏及皮肤黄色瘤的出现较为常见.PTA可低于60%总胆固醇增高可不明显甚或降低,可有腹水.部分慢性活动性肝炎,尤其是肝炎肝硬化患者,无论伴有或不伴有胆汁淤积表现,都可在没有肝外胆道梗阻的情况下见到胆囊明显肿大,甚至在肋下可触及胆囊,并常因此被误诊为肝外梗阻性黄疸而行剖腹探查,导致病情严重恶化,甚至死亡.

5,实验室检查剧团血白细胞多在正常范,少数病例可增高.中性粒细胞大多正常,少数增高.尿胆红素ljn性,尿胆原大多阴性,部分可呈弱阳性.

般粪胆原及粪胆素均阴性.血清谷转氮酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）起病早期可有明显升高,以后逐渐降至正常,极少数病例lournalofTransplantMedicine.Volume3,Number3,August2008AST可达200U以上.患者B.脂蛋白,甘油三脂,胆固醇,脂蛋白.X均增高,血清胆固醇升高多发生在胆汁淤积的中后期.碱性磷酸酶（AKP）多数高于正常值.血清胆红素均升高,且以直接胆红素为主.胆红素升高持续10~20周,少数在l0周以内,个别病例可长达1年以上.

6,诊断

1.病史与病毒性肝炎患者有密切接触史或输血史等.

2.临床表现

（1）起病初期可有发冷,发热,食欲不振,恶心,呕吐,厌油食,腹胀和全身乏力等.

（2）症状与黄疸的深度不平行,随着病期延长,上消化道症状却见减轻,而黄疸加深,皮肤瘙瘁加重,有肝区痛.

（3）肝脏肿大,表面光滑有触痛和叩击痛,可有脾脏肿大.

3.实验室检查

（1）血清胆红素升高,以直接胆红素为主,占胆红素总量的60%以上.

（2）ALT和AST早期升高,当黄疸加深时反而下降甚至降到正常.肝外梗阻性疾病,早期轻度升高,后期肝细胞受损时则明显升高

（3）腺苷脱氨酶（ADA）变化.在肝细胞有损害时,其变化与ALT相似,但在肝外梗阻性黄疸时却很少升高.

（4）AKP,胆固醇,D.脂蛋白，甘油--lip

和脂蛋白一X可升高.

4.肝组织活检肝穿刺活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要,如慢性活动性肝炎和慢性迁延性肝炎其病理转归及临床处理有所不同,但从临床表现有时不易鉴别:

又如:

慢性活动性肝炎和肝硬化,就一般概念而论,前者是可逆的,而后者则不然,但它们有时很难从临床上加以区别而这些在病理上均有明显的不同.因此肝组织活检要符合淤胆型肝炎的组织学特征.七,鉴别诊断本病需与多种肝内胆汁淤积性疾病相鉴别,主要有:

1.急性黄疸型肝炎患者可出现皮肤瘙痒,大便颜色浅或灰白,l57

多数在数日内消退,当血清总胆红素超过171gmol/L时,应注意与胆汁淤积性肝炎相鉴别.但前者全身症状往往较重,后者则常常症状轻微.老年人肝细胞生理功能衰退,肝内梗阻期可以延长,应结合有关化验进行分析,通过临床治疗观察来加以判断.2.药物性肝内胆汁淤积氯丙嗪,他巴唑等多种药物都可引起肝内胆汁淤积,表现为轻度的食欲不振,恶心,呕吐等症状.药物性胆汁淤积的临床表现与胆汁淤积性肝炎极为相似.主要区别是病因不同,前者为药物所致,后者为肝炎病毒感染所致.但有些乙型肝炎病毒无症状携带者因服用某种药物而致胆汁淤积时,常可因血液中查到乙型肝炎病毒表面抗原而被误诊为急性淤胆型病毒性肝炎.此时,下列情况有助于对药物性胆汁淤积的诊断:

（1）起病时常有过敏现象,如发热,皮疹,瘙瘁,关节痛及嗜酸性粒细胞增加等.

（2）黄疸多在服用可疑药物后1〜4周内出现,停药后病情好转,黄疸可迅速消退.但再次服用有关药物时又可再次同样发病.

3.肝外梗阻性黄疸本病病因颇为复杂,其中较常见的有壶腹周围癌（包括胰头癌,壶腹癌,总胆管下端癌,十二指肠乳头癌等）,胆系结石,肝癌,肝门区或总胆管周围淋巴结肿大压迫胆管（可因转移癌,血白细胞浸润,炎症或结核等引起）,其他较少见的原因有原发性硬化性胆管炎,胆管囊肿合并感染,胆管息肉等.由于胆汁淤积性肝炎与肝外梗阻性黄疸的治疗方法截然不同,其鉴别诊断至关重要.尤其是中老年胆汁淤积性肝炎患者,常常容易被误诊为肝外梗阻性黄疸而行剖腹探查,导致病情恶化,甚至死