甲状腺乳腺外科临床技术操作规范文档格式.docx

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甲状腺乳腺外科临床技术操作规范文档格式.docx

【禁忌证】

1、年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者;

2、年龄大,合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者;

3、妊娠后期的甲状腺功能亢进者。

【操作方法及程序】

1、体位仰卧位,垫高肩部,使头后仰,以充分显露颈部;

头部两侧用小沙袋固定,以防术中头部左右挪动污染切口和影响手术。

2、切口于颈静脉切迹上方2cm处,沿皮纹做弧形切口,两端达胸锁乳突肌内缘或外缘;

如腺体较大,切口可相应弯向上延长,切口大小可根据术者经历及习惯而灵敏掌握。

3、游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘,于其深面交替用锐性和钝性别离皮瓣,上至甲状软骨下缘,下达胸骨柄切迹〔下皮瓣也可不予别离〕。

用无菌巾保护好切口,可缝扎两侧颈前浅静脉。

4、切断甲状腺前肌群,显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜,将胸锁乳突肌与颈前肌群分开,然后在颈正中线处纵行切开深筋膜,再用血管钳分开肌群,深达甲状腺包膜。

并将肌肉顶起,在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌,如行双侧腺叶次全切除,可将两侧颈前肌群均切断,以扩大甲状腺的显露。

〔如腺体或病变较小,此步骤可省略〕

5、处理甲状腺上极于上极的内侧别离、切断和结扎甲状腺悬韧带。

充分显露腺叶上极,在分开上极约处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。

结扎血管时应尽量靠近腺体,以防损伤喉上神经外侧支。

继续钝性别离甲状腺上极的后面,遇有血管分支时,可予结扎、切断。

将甲状腺轻轻牵向内侧,在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉〔有部分人无甲状腺中静脉,此步骤可省去〕,别离后结扎、切断。

6、处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引,沿甲状腺外缘向下极别离,在下极,甲状腺下静脉位置较浅,一般每侧有3~4支,并较偏内下方,予以结扎、切断。

甲状腺下动脉通常不需显露或结扎,假设需结扎,可不结扎主干,只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。

在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护,一般不需常规显露喉返神经。

7、处理峡部完全游离甲状腺下极后,将腺体拉向外侧,显露甲状腺峡部,扩大峡部和气管间的间隙,引过两根粗丝线,分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。

假设峡部较宽厚,可用两排血管钳依次将其夹住,切断、结扎或缝扎,并将切断的峡部继续向旁别离,至气管的前外侧面为止。

至此,将甲状腺一侧叶根本大部分离。

8、楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开,显露其后面,并确定切除腺体的边界,切线下方必须保存侧后包膜和甲状腺真包膜,以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。

沿外侧预定的切除线上,用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。

然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。

切除腺体的多少,按腺叶病变程度而定。

一般应切除腺体的90%左右。

在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎,然后再对缘缝合。

9、甲状腺双腺叶次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术,一般先进展右侧手术,左侧腺叶次全切除术,操作标准同右侧。

10、引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后,抽出病人肩下垫物,以利病人颈部放松,再查有无出血点。

见整个创面无出血后,腺体床处置管形胶皮片或直径在3~5mm的细引流管,自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。

也可在切口下方皮肤另做小切口引出。

切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。

注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。

【考前须知】

1、对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人,应采用气管内插管麻醉,以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进展,减少术后并发症。

2、切口要有足够的长度,必要时可以切断部分胸锁乳突肌,以保证充分显露腺体,平安地在直视下分别处理上、下极血管,防止损伤其他组织。

3、较大血管常规应双重结扎,断端要留得长些,防止术中或术后线结滑脱、出血。

甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。

腺体切除后,应细心检查,彻底止血,待整个创面无出血前方可缝合,关闭切口。

4、注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。

喉返神经与甲状腺下动脉接近,一般不必常规显露喉返神经。

甲状腺叶次全切除术中,如需结扎甲状腺下动脉,应在甲状腺下动脉起点处结扎一道,然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。

这种方法不会误扎,又不会损伤喉返神经。

当楔状切除腺体时,要尽量多留一些腺体包膜,也可防止喉返神经损伤。

喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行,为了不损伤喉上神经的外侧支,结扎甲状腺上动、静脉时,一定要靠近甲状腺组织。

5、注意保存甲状旁腺切除甲状腺后,应仔细检查切除物中有无甲状旁腺,如发现误切,应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

6、注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人,在行甲状腺叶次全切除术时,须注意检查腺体和周围的淋巴结,如发现有可疑癌变的结节或淋巴结,特别是可疑微小癌结节,应即送冷冻切片组织检查,如证实为癌,应按甲状腺癌处理原那么进展处理。

7、加强术后观察和护理亲密注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化,应及时处理术后各种并发症。

8、术后暂禁饮食,应用静脉内营养1~2d,适量使用抗生素药物。

9、术后2-3天可拔除引流管或引流条。

10、术后取头高30°

斜坡位2~3d,以利呼吸。

11、病人床边应备气管切开包,以备发生窒息时抢救使用。

第二节甲状腺叶部分切除术〔甲状腺腺瘤切除术〕

1、孤立性甲状腺良性结节,包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变;

2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节,特别是产生压迫病症者。

1、除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式;

2、高龄,合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。

1、体位,切口同甲状腺叶次全切除术。

2、游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。

3、显露腺瘤或肿物皮瓣别离和甲状腺前肌群的切断、别离均同甲状腺叶次全切除术。

显露甲状腺后进展全面仔细检查,明确病变的部位,数目及性质。

如腺瘤较小,向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可,不一定常规切断肌群。

4、切除腺瘤如为囊肿多系良性,可先缝扎或钳夹腺瘤外表甲状腺组织的血管,然后切开外表的甲状腺组织,直达腺瘤外表,仔细探查清楚腺瘤的大小和位置,用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性别离直至蒂部,将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出,将蒂部钳夹、切断后结扎,切除腺瘤。

应注意肿物前方腺体组织中有无剩余腺瘤组织或肿物囊壁,如有应切除干净,检查出血点一一结扎。

最后,用细丝线连续缝合甲状腺组织和甲状腺包膜,以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。

如为本质性腺瘤或结节,在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除,即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除,连续缝合剩余正常甲状腺组织和包膜,充分止血。

5、引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流,自切口侧角引出,然后逐层缝合切口。

1、术中应仔细止血,如腺瘤或结节较大,较深,在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。

2、假如腺瘤或结节包膜不完好,质硬,周围明显粘连,应改行腺叶次全切除或全切除术,应将切除的标本即送冷冻切片病理检查,如证实为恶性,应改做根治手术,扩大切除范围。

3、术后注意呼吸道通畅,2-3天后可拔除引流。

4、其余事项同甲状腺叶次全切除术。

第三节甲状腺叶全切除术

1、占据甲状腺一侧叶的甲状腺乳头状微小癌;

2、甲状腺腺瘤;

3、多结节性甲状腺肿占据甲状腺一侧叶全叶者。

合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。

1、体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术一样;

2、显露甲状腺后,游离、切断锥状叶上端,别离切断甲状腺悬韧带,游离切断和结扎甲状腺上极的甲状腺上动脉和静脉,继而结扎切断甲状腺中、下静脉。

处理甲状腺下动脉,在靠近起点将其结扎、切断,或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉;

3、切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性别离甲状腺峡部,并将其切断;

4、切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上,也可由峡部切断处起始别离甲状腺反面。

沿甲状腺真包膜内侧钝性别离,注意结扎包膜上小血管,将全叶甲状腺从真包膜囊内完好切除,术中应仔细识别喉返神经和甲状旁腺,注意保护,勿使损伤;

5、止血、缝合彻底止血后,放置引流,逐层缝合,关闭切口。

1、同“甲状腺叶次全切除术〞。

2、如发现误切的甲状旁腺,应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。

3、别离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向,勿损伤喉返神经。

4、腺体切除后不应再缝扎剩余包膜,以免压迫喉返神经引起损伤。

第四节全甲状腺切除术

1、分化型甲状腺癌(包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌);

2、甲状腺双腺叶多灶性癌;

3、髓样癌;

4、滤泡状癌发生远处转移,全切除有利于术后应用131I放射治疗;

5、早期可切除的、肿物较小的未分化癌;

6、甲状腺恶性淋巴瘤,局限于腺体内者。

1、晚期甲状腺癌进犯全甲状腺并向外进犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者;

2、全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患,难以承受较大手术者;

3、中、晚期未分化癌,有淋巴结转移者。

1、体位、切口和暴露:

与甲状腺叶次全切除术一样。

2、显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除,同时行双腺叶全切除,峡部及锥状叶应同时切除。

3、甲状腺床彻底止血,如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有进犯,应同时切除颈前肌群。

4、应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及前方有无肿大淋巴结。

如有应切除送冷冻切片检查,发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。

5、放管引流,缝合颈阔肌,关闭切口:

同“甲状腺叶全切除术〞。

1、同“甲状腺叶全切除术〞。

2、术后应终身服用甲状腺素,剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。

第五节近全甲状腺切除术

1、甲状腺功能亢进症;

2、多发性甲状腺腺瘤;

3、单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿,肿块较大,有压迫病症者;

4、宏大甲状腺肿影响病人日常工作和生活;

5、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症;

1、晚期甲状腺癌进犯全甲状腺,并向外进犯累及气管、食管、神经,病灶无法完好切除者;

2、全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患,不能耐受手术者;

3、未分化癌;

4、滤泡状癌、髓样癌并远处转移者;

5、甲状腺恶性淋巴瘤者。

1、体位、切口、暴露与全甲状腺切除术一样。

2、显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除,在沿甲状腺前方真包膜内〔囊内〕切除甲状腺叶时,保存喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。

3、峡部和锥状叶应同时切除。

4、如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群,应切除颈前肌群。

5、如为甲状腺癌病例,应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及前方淋巴结有无肿大,如有应切除送冷冻切片检查,证实为转移癌后,应行颈淋巴结清扫术。

6、置放引流,缝合切口同甲状腺叶全切除术。

同“全甲状腺切除术〞。

第六节根治性颈淋巴结清扫术

完好切除颈前后三角区、颌下区及颏下区内所有脂肪淋巴组织,以及胸锁乳突肌,肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉,腮腺下极和颌下腺。

1、分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者;

2、髓样癌合并颈部淋巴结转移者。

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