各级医疗机构医院耐多药肺结核临床路径标准住院流程及表单版文档格式.docx
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通过上述检测证实为利福平耐药（RR-TB）、至少对异烟肼和利福平耐药（MDR-TB或XDR-TB）。
对耐药高风险患者，如痰菌阴性可使用支气管活检或灌洗液获得耐药证据。
（三）治疗方案的选择
根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南（2015年版）》，WHO2018年《耐多药/利福平耐药治疗指南更新版》等。
1.耐多药结核（MDR-TB）的药物治疗原则：
（1）充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
（2）根据药敏结核尽可能保证方案中有4种以上有效药物。
前6个月的方案中需选用至少4种可能有效的药物，之后至少为3种药物；
（3）根据体重确定药物的剂量；
（4）每天服用抗结核药物；
（5）如使用注射剂，至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；
（6）建议长程治疗疗程为18-24个月，并根据患者治疗效果予以调整。
（7）使用贝达喹啉方案的疗程参照NDIP扩展项目流程。
（8）考虑患者经济因素、注射剂能否执行等因素，通过知情同意制定可行方案。
2.耐多药结核（MDR-TB）推荐治疗方案：
（1）MDR-TB短程方案：
4-6Am（Cm）-MFx（Lfx）-Pto-Cfz–Z-H高剂量-E/5Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E
①短程化疗方案推荐用于未接受二线药物治疗或治疗不超过1个月的MDR-TB或
RR-TB患者。
②药品符号：
Am阿米卡星，Cm卷曲霉素，Lfx左氧氟沙星，Mfx莫西沙星，Cfz氯
法齐明，H高剂量异烟肼16-20mg/kg/天，Z吡嗪酰胺，Cfz氯法齐明，E乙胺丁醇，括号内为可替代药品，以下同。
③疗程：
强化期4-6月，巩固期5个月。
如对喹诺酮类药物和氨基甙类药物任一种耐药或不能耐受者不宜再继续使用短程方案。
（2）MDR-TB长程方案：
①*不含利奈唑胺（Lzd）方案
6ZAm（Cm）-Lfx（Mfx）-Cs（PAS，E）-Pto/18Z-Lfx（Mfx）-PAS-（Cs，E）-Pto
药品符号：
Cs环丝氨酸，PAS对氨基水杨酸，Pto丙硫异烟胺，括号内为可替代药品，以下同。
疗程：
药品注射期6个月，非药品注射器18个月。
②*含利奈唑胺方案（Lzd）
方案一：
6-8Mfx（Lfx）-Lzd-Cfz-Cs/12Mfx（Lfx）-Cfz-Cs
强化期6-8个月，非药品注射期12个月。
如喹诺酮类药物耐药，推荐Lzd在继续期使用。
方案二：
6-8Mfx（Lfx）-Cs（E）-Lzd-Am（Cm）-Z/12Lfx（Mfx）-Cs（E）-Z
药品注射期6-8个月，非药品注射器12个月。
如氨基甙类药物、喹诺酮类药物耐药，推荐利奈唑胺在继续期使用。
③含贝达喹啉（BDQ）方案
贝达喹啉联合三种药敏实验显示为敏感或四种可能敏感的药物组成（即背景方案，OBR）。
OBR疗程：
XDR-TB30个月；
MDR-TB及Pre-XDR最短治疗时间13个月。
贝达喹啉的总疗程为24周。
2018年《WHO指南：
耐多药和利福平耐药结核病的治疗（更新版）》推荐不优先考虑注射剂，对大多数患者推荐采用全口服药物（强烈推荐使用左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉和利奈唑胺），由于贝达喹啉目前难以获得，仅在NDIP扩展项目实施单位可以遵循筛选和纳入流程、标准及指导方案进行临床试用。
利福平耐药（RR-TB）推荐方案参照耐多药结核治疗方案，具体参见不含利奈唑胺（Lzd）方案。
原则上加用异烟肼，待耐药检测结果回报如提示异烟肼耐药可在方案中剔除异烟肼。
也可以参照参照MDR短程化疗执行
（3）注意事项
①特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
②密切监测药物不良反应，并做好不良反应报告。
采取预防措施，减少药物严重不良反应事件发生。
③根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
④住院期间需对患者的全程治疗的依从性及影响规律治疗的因素进行评估，提供必要保障措施，确保规律治疗。
（四）标准住院日：
为25-35天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：
A15.0、A15.1耐多药肺结核、利福平耐药疾病。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；
（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养，药敏实验：
传统表型和/或基因检测；
（5）促甲状腺激素；
（6）心电图、胸片/胸部CT。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；
（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；
（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；
（4）胸部超声（胸水、心包积液患者）；
（5）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（6）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（7）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
3.特殊药物的不良反应检测
使用贝达喹啉前应仔细排查心脏病史及心电图检测，防止心脏病、QT或QTc间期延长及其它心率失常者纳入治疗。
治疗过程中QTc间期大于500ms停用贝达喹啉。
（七）出院标准
1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
3.对出院接续性治疗和管理得到落实（如社区药品注射点落实）。
（八）变异及原因分析
1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
4.需要手术治疗。
耐药肺结核临床路径表单
适用对象：
第一诊断为（ICD-10：
A15.0、A15.1）耐多药肺结核、利福平耐药疾病
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
25-35天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及进行体格检查
□完善必要检查，初步评估病情
□完成病历书写
□根据病情对症、支持治疗
□上级医师查房，制定诊疗计划
□确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗
□病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□处理基础性疾病及对症治疗
□根据患者病情调整、制定合理治疗方案
□观察药品不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肺结核护理常规
□二-三级护理
□普食
□抗结核药物治疗
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）
□痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养（加或不加药敏）
□心电图、胸片/胸部CT
□听力、视力、视野（有条件时）
□促甲状腺激素
□既往基础用药
□对症治疗
□其他相关检查（必要时）
□肺结核护理常规
□二-三级护理
□普食
□抗结核药物治疗
□抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能（含胆红素）；
以后每月一次，指标异常可增加检查频率
□使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野
□使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质
□使用喹诺酮、贝达喹啉注意复查QT间期
□治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次
□其他相关检查复查
□胸片检查
护理
工作
□病房环境、医院制度及医护人员介绍
□入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）
□告知各项检查注意事项并协助患者完成
□指导留痰
□静脉取血
□入院健康宣教
□心理护理
□完成护理病历书写
□执行医嘱，用药指导
□观察患者一般情况及病情变化
□检验、检查前的宣教
□做好住院期间的健康宣教
□正确落实各项治疗性护理措施
□观察治疗效果及药品反应
□护理安全措施到位
□给予正确的饮食指导
□了解患者心理需求和变化，做好心理护理
□患者疾病经济负担评估
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
出院前1-3天
出院日
□上级医师查房
□评估患者病情及治疗效果
□确定出院日期及治疗方案
□出院前一天开具出院医嘱
□完成上级医师查房记录
□完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结
□和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）确定出院后监化点（每日服药打针的地方）
□向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项
□出院接续性治疗落实（药物注射）
□预约复诊日期
□肺结核护理常规
□复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）
□胸片/胸部CT（必要时）
□复查痰抗酸杆菌涂片及镜检
□根据需要，复查相关检查项目
出院医嘱：
□开具出院带药
□定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等
□注意药品不良反应
□病情变化随时就诊
主要
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物不良反应
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
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