最新医院创建三级医院实施方案新文档格式.docx

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三、活动内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。

根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

（一）完善各类规章制度。

在以往开展医院管理年“质量万里行”和创“二甲”活动基础上，根据卫生部有关文件和三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

（二）明确管理体系工作职责。

建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。

医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。

重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；

认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；

加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

（四）加强病历质量管理。

各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。

临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。

按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。

（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。

重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。

（六）重视科研教学管理。

鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。

积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。

抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

（七）抓好行风建设和服务质量。

不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。

继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

（八）加强重要指标管理。

包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。

信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

（九）做好台账等资料的准备工作。

评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立等级医院持续改进领导小组

组长：

康华

副组长：

李夏煌张雪松王玲芳

成员：

邓盛恩程春王勇黄瑾潘天军莫军杨凯程司宗权彭琼漫刘格卉飞晶晶何建李春林海春董敬文胡芳段本跃各科室主任及护士长

领导小组下设评价办公室，负责三级医院创建的日常工作。

主任：

段本跃

职责：

等级办在医院持续改进领导小组的领导下，负责医院持续改进的日常工作，制定全院持续改进实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

（二）成立工作及检查督导组

为进一步促进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效的检查、监督，按照“统一协调，分工管理”的原则，具体分工如下：

1、综合管理组（含社会调查组）

程春

潘天军

成 

员：

潘天军刘格卉彭琼漫胡芳董敬文缪谨伊李秀莲杜佳张锐飞晶晶张华林扶遥

负责：

组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。

负责领导及对应部门：

邓盛恩——行政办人力资源部

王玲芳——财务部监审办设备科

张雪松——信息科后勤部医保办医务部投诉办

李夏煌——科教部

2、医疗·

药事组

组　长：

王勇

李春

莫军司宗权何建杨效宇李丽辉李娜李梅倪巧艳张新萌段本跃及各临床、医技科室主任。

负责：

医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、药事管理、病历管理等。

张雪松——医务部投诉办

李夏煌——学科发展部病案信息科等级办药剂科制剂室科教部

3、护理·

感控组

黄瑾

林海春

林海春王芸张娥罗丽辉及各科室护士长

张雪松——护理部

李夏煌——感控办

护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，部分公共卫生及应急管理等工作。

4、日常统计学评价监测组

司宗权

王勇胡芳李春林海春黄瑾李丽辉

王玲芳——财务部

李夏煌——病案信息科

监测包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。

五、实施步骤

创建活动分为：

学习动员、建设阶段、落实整改、自查自评、全面迎评五个阶段。

根据医院实际情况，医院将建设阶段、落实整改阶段进行整合，实行重点突出、整体推进、边建边改、建改结合的原则推进三级医院建设。

（一）学习动员阶段

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。

并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。

2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

3、各科室应紧密联系工作实际，组织全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。

4、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

（二）建设阶段落实整改阶段

等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。

医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

按照《三级综合医院建设标准》完善科室设置，如开设一级科室：

肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；

二级科室：

心胸外科、烧伤科、整形科、CCU病房；

医技科室及其它业务科室：

核医学科、营养科、物理诊断科等。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；

制定临床科室技术标准；

医技科室技术标准；

行政后勤管理标准；

分解评价标准指标；

制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；

制定检查督导组进行检查的自查方法；

制定自查自评整改计划。

（3）行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。

（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队。

科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。

（6）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。

对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。

逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。

尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。

科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。

需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报等级办公室。

（7）强化培训，提高医护人员素质。

医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。

按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

（1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。

整改措施上报等级办公室。

（2）医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。

（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。

相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务、信息管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。

后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。

全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从严、从实、从细、从勤做好各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。

（三）完善提高　自查自评阶段

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。

每次自查后要形成书面报告报等级和改革发展办公室。

2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室。

对于不合格的科室