接地报验申请表Word下载.docx

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杭州市第十人民医院新建工程医疗综合楼编号：

001

致：

杭州市建筑工程监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了医疗综合楼1-11/G-K五层局部等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

附件：

1、工程质量控制资料□

2、安全和功能检验（检测）报告□

3、观感质量验收记录□

4、隐蔽工程验收记录□

5、医疗综合楼1-11/G-K五层局部等电位连接质量验收记录□

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

审查意见：

□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。

□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。

□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。

□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。

□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。

□纠正差错后再报。

项目监理机构（章）：

总/专业监理工程师：

日期：

本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

002

我单位已完成了医疗综合楼1-11/G-K六层局部等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

5、医疗综合楼1-11/G-K六层局部等电位连接质量验收记录□

003

我单位已完成了医疗综合楼1-11/G-K七层局部等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

5、医疗综合楼1-11/G-K七层局部等电位连接质量验收记录□

004

我单位已完成了医疗综合楼1-11/G-K八层局部等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

5、医疗综合楼1-11/G-K八层局部等电位连接质量验收记录□

005

我单位已完成了医疗综合楼1-11/G-K九层局部等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

5、医疗综合楼1-11/G-K九层局部等电位连接质量验收记录□

我单位已完成了医疗综合楼一层总等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

5、医疗综合楼一层总等电位连接质量验收记录□

006

我单位已完成了医疗综合楼1-11/G-K十层局部等电位连接工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。

5、医疗综合楼1-11/G-K十层局部等电位连接质量验收记录□

007

我单位已完成了医疗综合楼1-1