06岁儿童健康检查记录表全套文档格式.docx
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3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
3消瘦4发育迟缓
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2其他
皮肤
1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×
cm
颈部包块
1有2无
—————
眼外观
1未见异常2异常
耳外观
听力
1通过2未通过
口腔
出牙数（颗）
心肺
腹部
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
四肢
可疑佝偻病症状
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
血红蛋白值
g/L
户外活动
小时/日
服用维生素D
IU/日
发育评估
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康管理
1中医饮食指导
2中医起居指导
3传授摩腹、捏脊
4其他
下次随访日期
随访医生签名
填表说明
1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长：
指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3．体格检查
（1）满月：
皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
（2）3、6、8月龄：
皮肤：
当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
眼外观：
结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：
当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常
听力：
6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强
6．发育评估：
按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
否则为不通过。
7．两次随访间患病情况：
填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8．指导：
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：
根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
附件3
1～2岁儿童健康检查记录表
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
出牙/龋齿数（颗）
/
步态
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
小时/日
IU/日
1无2有
指导
1合理膳食
1中医饮食指导
3传授按揉迎香穴、足三里穴
1中医饮食指导、
3传授按揉四神聪穴
1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。
前囟：
如果未闭，请填写具体的数值。
结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为未见异常，否则为异常。
外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为未见异常，否则为异常
使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。
出牙数/龋齿数（颗）：
填入出牙颗数和龋齿颗数。
出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。
心肺：
当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：
肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
四肢：
上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
步态：
无跛行，判断为未见异常，否则为异常。
佝偻病体征：
根据体征的有无在对应选项上划“√”。
4．户外活动：
询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：
填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估（见服务规范指南）。
每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
8.其他：
将需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。
9转诊建议：
转诊无、有在相应数字上划“√”。
并将转诊原因及接诊机构名称填入。
10．指导：
11．下次随访日期：
根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
附件4
3～6岁儿童健康检查记录表
3岁
4岁
5岁
6岁
3
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