设置医疗机构申请书Word格式.docx

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地址

单位性质

组织形式

法定代表人

身份证号

经营范围

注册资金

营业执照或

政府批文

备注：

说明：

1、“单位性质”填：

国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；

2、“组织形式”填：

有限责任公司、股份、个人独资企业、合伙、其他〔民营医疗机构填写此项〕；

3、“执照或政府批文”填：

企业法人营业执照注册号或政府批文号。

4、个人申请设置的可不提交此表，直接填附表3。

附表2：

拟设医疗机构计划基本情况

拟设医疗机构名称：

拟选地址：

所有制形式：

〔1〕全民〔2〕集体〔3〕私营〔4〕私营联合

　　　　　　〔5〕外资〔6〕中外合资〔7〕其他〔3　〕

组织形式：

〔1〕有限责任公司〔2〕股份〔3〕合伙

〔4〕个人独资企业〔5〕其他〔2　〕

服务对象：

服务方式：

　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

诊疗时间：

病床数：

　　　　　　　　牙椅数：

占地面积：

平方米　　建筑面积：

　平方米

建筑面积中业务用房面积：

平方米

资金总计：

万元；

固定资产：

万元；

流动资金：

万元

科室设置：

诊疗科目：

诊疗科目应填写为与申请人或相关执业人员执业范围相关的科目，计划诊疗科目应符合医疗机构基本标准及相关法律法规等文件规定。

附表3：

拟设医疗机构主要负责人的基本情况

性别

出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

注册科目

医师资格证书编码

户口所在地

居住地址

非在职情况

简历：

行政许可告知事项

一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。

二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。

申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。

如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。

四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。

申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。

未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动〔包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等〕。

六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。

七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。

申请人签收：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　惠州市卫生局

申请单位〔人〕承诺书

　　　　　卫生局：

鉴于本申请人（承诺人,以下简称申请人）在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。

〔具体承诺附页填写〕

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备

本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》的要求进行医疗机构的筹建〔具体承诺附页填写〕。

三、关于医疗机构的筹建经费

本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要〔具体承诺附页填写〕。

四、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺申请设置的医疗机构及医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

五、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

六、申报材料

本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

提供虚假证明材料或逾期不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本申请人本次的申请资格。

七、法律责任

　本申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《医疗机构设置批准书》。

如本申请人在未获得《医疗机构设置批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及未取得《医疗机构执业许可证》情况下开展非法医疗执业活动，行政许可决定机关可按无证经营及相关法律法规予以处罚。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人〔承诺人〕：

年月日

申请人拟设医疗机构具体承诺附表

申请单位（人）

拟设医院名称

主要负责人

选址

地址:

占地面积:

平方米,建筑面积：

平方米。

与最近同类别医疗机构的捷径距离：

公里。

基本内容：

1、医疗用房（或医疗用地）为合法建筑（或规划用地）；

2、独立楼房；

3、医院附近米以内无幼儿园、中小学，餐饮单位；

4、如医院建在居民区或住宅区内，主动与社区居民及业主进行沟通。

床位

床位:

张,牙椅:

台。

经费

投资经费：

万元，其中：

固定资金万元，

流动资金万元。

科室设置

临床科室：

医技科室：

承诺人：

聘用人

员

总人数：

人；

其中：

执业医师人，护理人，

检验人，药剂人，其它人。

学历：

研究生：

人，本科人，大专人，

中专人，无学历人。

职称情况：

正高人，副高人，中级人，

初级人，无职称人。

医疗设备

临床诊疗设备：

（1）检验设备：

供给室设备：

其它设备：

承诺人（签名）:

年月日