医院医疗质量管理考核标准含表格9517.docx

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医院医疗质量管理考核标准含表格9517

XXX医院

医疗质量管理考核标准

专业资料

XXXX年X月

一、医疗医技质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准

第二部分手术科室医疗质量管理考核标准

第三部分急诊科医疗质量管理考核标准

第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准

第五部分门诊质量管理考核标准

第六部分重症医学科质量管理考核标准

第七部分血液透析室质量管理考核标准

第八部分检验科医疗质量管理考核标准

第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准

专业资料

第十部分病理质量管理考核标准

第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准

第十三部分医疗安全与持续改进考核标准

二、护理质量管理考核标准

第一部分护理管理考核标准

第二部分护理安全质量考核标准

第三部分病房管理考核标准

第四部分优质护理服务考核标准

第五部分责任制整体护理考核标准

第六部分护理文书考核标准

第七部分护理健康教育管理考核标准

第八部分消毒隔离考核标准

专业资料

第九部分危重症患者护理考核标准

第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准

第十二部分服务中心考核标准

第十三部分供应室考核标准

第十四部分摆药中心考核标准

第十五部分急诊科护理考核标准

第十六部分手术室护理考核标准

第十七部分重症医学科护理考核标准

第十八部分产前护理质量考核标准

第十九部分血液透析室护理质量考核标准

第二十部分注射室考核标准

三、院感质量管理考核标准

专业资料

第一部分临床科室医院感染管理考核标准

第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准

第四部分血液净化室医院感染管理考核标准

第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准

第六部分门诊科室医院感染管理考核标准

第七部分供应室医院感染管理考核标准

第八部分镜室医院感染管理考核标准

第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准

第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准

第十一部分病理科医院感染管理考核标准

第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准

四、药事管理考核标准

专业资料

第一部分药学专业质量管理考核标准

第二部分临床科室药事管理考核标准

五、医德医风质量管理考核标准

医德医风考核标准

六、医保质量管理考核标准

医保（新农合）质量管理考核标准

七、医学装备质量管理考核标准

医学装备质量管理考核标准

八、科研教学质量管理考核标准

第一部分科教季度考核标准

第二部分临床教学质量管理考核标准

第三部分继续医学教育质量管理考核标准

专业资料

一、

医疗医技质量管理考核标准

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（

100分）

考核项目

考核标准

考核法

分值

扣分标准

一、科室质量

1、科室有质量与安全管理小组。

1、检查科室质量与安全管理质量小组

1、每项不符合要求扣2分。

管理工作

2、质量与安全管理小组有质控计划。

质控记录。

2.科室质量与安全管理小组

3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动

2、是否按时参加医院及科室会议。

未开展质控活动扣

5分

记录，至少每月活动一次。

3、是否及时传达会议容。

20分

4、质控工作能体现质量持续改进。

4、科务会、科会是否记录齐全。

5、按时参加医院、科室会议并及时传达容。

5、科室排班等资料是否及时上报

6、科室质控资料记录齐全。

7、科室管理规、符合标准。

二、依法执业

1.、格执行相关法律法规及诊疗规、操作规程。

1、检查诊疗工作中相关法律法规及诊

2、格执行人员准入制度。

疗规、操作规程执行落实情况。

3、格执行技术准入制度。

2、检查科室人员准入执行情况（执业

4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。

证、资格证）。

每项不符合要求扣

2分。

5、格执行高风险诊疗操作的资格可授权制度。

3、检查科室开展新技术准入及质控记

10分

录。

4、有无私自外出会诊、手术或讲座。

5、有无越权操作记录。

三、住院患者诊

1、疾病诊断正确、规，依据充分，需鉴别的要有鉴

1、抽查住院病历、重点考核本科前

5

专业资料

疗工作

别诊断分析。

位住院病种和疑难危重病例。

2、治疗及时、规、安全、有效、经济。

2、主要诊断不符合（疑难病例除外）

、

3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。

诊断不全面、不规或遗漏并发症的诊

10分

每项不符合要求扣

1分。

4、诊疗工作符合诊疗规、循证医学、医学伦理学要

断。

求。

3、因未及时为患者施行应做的必要检

查或病情需要未请会诊致误诊、漏

诊、误治（含手术）或病情加重、

住院时间延长者。

4、不执行上级医师查房意见或对上级

医师查房意见无记录。

5、ICU病人主管科室每天副高职称以上

人员查房。

6、常规会诊是否24小时完成。

四、医疗文书质

1、按照《省病历书写基本规（2010年版）》书写病历。

1、抽查运行病历及出院病历，检查病

1、每项病历缺陷扣

1分。

量

2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及涵

历书写质量。

2、每处医师未签字扣0.2

分。

质量。

2、抽查申请单、处，检查书写质量。

3、病历出现拷贝扣

2分。

3、甲级病历≥95%，无丙级病历。

3、病历未及时打印视为未完成。

4、出现病历病历该项不得分。

10分

。

五、医疗工作制

1、格执行核心制度：

按要求落实三级医师查房制度、

1、抽查运行病历及出院病历，检查各

1.

各种医疗工作制度落实执

度执行情况

首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病

种医疗工作制度落实情况，重点检查与

行，一项不符合扣1分。

例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）

、危重病人抢救

医疗质量和患者安全有关的核心制度

2、每处医嘱未签字扣0.2

分。

制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心

的落实情况。

10分3.

危重病人未及时下病危和

专业资料

制度。

2、检查交接班记录、病例讨论记录、

抢救扣2分。

2、格执行医嘱制度。

技术准入等相关记录。

3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。

3、检查住院时间超过30天患者管理记

4、执行患者评估管理制度。

录。

5、格执行医疗技术管理制度。

4、违反医院首诊负责制、急诊管理规

定和危重病人抢救制度延误抢救者。

六、单病种管理

1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理

。

1、检查单病种管理制度，查相关登记。

10分

1、未开展单病种管理扣

5分。

及临床路径工作

2、有规的单病种管理标准。

2、检查临床路径管理工作，检查是否

2、未开展临床路径工作扣5

3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续

规执行临床路径、入径率、变异分析、

分。

改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。

有无患者知情同意书、满意度调查。

3、考核要点达不到要求每项

4、规实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，

扣2分。

每季度一次总结分析，体现持续改进。

七、患者安全目

1、科室建立查对制度并在工作中落实。

标

2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理法

1、抽查运行病历及出院病历，检查患

和可执行的程序。

有危急值可追溯记录及处理记录。

者安全目标落实情况。

10分

1项不合格扣2分。

3、正确、规执行口头医嘱。

2、检查危急值登记、处理记录。

4、鼓励患者参与医疗安全管理。

3、检查口头医嘱执行情况。

5、毒麻精药品管理符合要求。

4、检查不良事件报告情况。

5、检查毒麻精药品管理。

八、医患沟通情

1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。

1、抽查病历，检查医患沟通、知情告

1.医患沟通、知情告知不达要

况

2、格执行患者知情同意制度，规书写告知文书。

。

知执行情况。

包括病情、诊疗计划、特

求，每项扣0.2分。

殊检查及操作、术前等。

5分

2、医患沟通不当引发医疗纠

2、对患者进行调查，了解沟通情况。

纷该项不得分。

九、医疗安全管

1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。

1、检查相关记录：

不良事件上报记录、

1.有过失投诉扣

1分。

专业资料

理

2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。

医疗纠纷登记等。

2.

发生医疗差错扣2

3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。

2、统计科室投诉及差错、事故情况。

分。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者

3、有无私自外转病人或院外取药。

5分

3.

发生医疗事故扣3

院外取药。

分。

4.

其他不符合要求每项

扣1分。

十、出院病人随

1、科室出院病人随访率大于70%。

1、检查每月随访登记记录。

1.

出院病人随访率不达

访

2、科室有特定患者随访。

2、检查特定患者随访记录。

标，每降低

1个百分

点扣0.1分。

5分

2.

无特定患者随访扣1

分。

3.

未进行随访不得分。

十一、医疗工作

1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，

1.检查科室完成医疗任务情况。

要点一项不符合要求扣

1分。

任务

为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危

2、检查科室对下级医