烧伤护理常规正文.docx

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烧伤护理常规正文

烧伤护理常规

烧伤是由热力、电、化学物质、放射性物质对皮肤造成的损害，可深达肌肉、骨骼、内脏，甚至可危及生命。

第一节病区消毒隔离及常用物品消毒方法

医院是病原菌、微生物集中的场所，预防感染的最重要措施是病房的消毒隔离。

烧伤病房由于细菌密度大，病人全身抵抗力低下，易感性较高。

建立严格的消毒隔离制度，防止烧伤病人创面感染及院内交叉感染非常重要。

认真做好病区的清洁、消毒，是减少或杀灭物体表面的细菌，切断细菌传播途径的有效方法。

一、烧伤病房消毒隔离制度

1．工作人员进入病房必须穿戴工作衣、帽，戴口罩，换鞋，着装整洁。

2．诊疗工作前后，接触不同病人均应洗手，无菌操作时，应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。

每月对医护人员的手进行一次细菌学调查。

3．严格探视制度。

重病区（严密隔离区）探视2次/周（周二、周五下午14:

30-15:

30）,每次一人。

探视人员进室时需要换鞋，戴口罩、帽子，以减少人员流动，降低空气中细菌量，减少污染。

4．重病区地面、台面消毒每日用0.5‰含氯制剂及清水早晚各拖地1次，轻病区每日用0.5‰含氯制剂及清水各拖地1次；物品表面每日用0.5‰含氯制剂擦拭一次。

5．各治疗室、换药室每晚22:

00至24:

00用紫外线消毒1小时。

6．房间消毒重病区留一备用房间作为消毒轮换间，房间的熏蒸消毒应每周1次，轻病区每月消毒2次。

空气消毒用过氧乙酸，具体方法如下：

将房间密闭，用过氧乙酸溶液加热蒸发进行熏蒸。

对细菌繁殖体用药量为1g/m3，熏蒸60min；对细菌芽孢为3g/m3，熏蒸90min。

熏蒸时，室温保持在18℃以上，相对湿度70%~90%。

7．浸浴缸消毒每次用完后立即用1‰含氯制剂清洗浴缸，再用术必泰50~100ml从上到下喷洒，15分钟后备用。

二、常用物品消毒方法

1．病人用物品的消毒

（1）大纱布、大纱垫、翻身床套洗净，高压灭菌。

（2）翻身床每位病人使用完，清水清洗后用75%酒精擦拭消毒。

（3）海绵垫为一次性用物，专人专用。

（4）大小便器每人固定，使用后用0.5‰含氯制剂浸泡30-60min。

也可使用一次性便器。

2．体温计清洁消毒方法。

用有盖盒2个（1盒盛0.1‰过氧乙酸溶液，1盒盛凉开水）。

将体温计浸泡于第1盒1‰过氧乙酸溶液30min后，再取出放入第2盒的凉开水中洗净擦干待用。

浸泡液每日更换1次。

体温计每月校正一次（40℃水中放置3min）。

3．各种管道（如氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道及湿化器等器材）应专人专用，连续使用时，必须每日消毒（用0.5‰含氯制剂浸泡30min后冲洗晾干备用）。

用毕终末消毒，干燥保存。

湿化瓶内装灭菌水。

4．使用后的非一次性物品胃管、肛管等应进行初步处理，清洗后分类浸泡于0.5‰含氯制剂溶液中，由供应室回收后清洗高压灭菌。

消毒液每日更换一次。

换药碗、剪刀、镊子用后直接浸泡于清水中，供应室集中回收清洗。

5．无菌物品一人一用一灭菌。

6．抽出的药液、开启的静脉注射用无菌液体需注明时间,启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，最好采用小包装。

7．碘酒、酒精瓶容器每周灭菌2次（周一、周四上午）。

安尔碘应注明开瓶日期，开瓶后48~72h内有效。

胰岛素注明开瓶日期，开瓶后1月内有效。

置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

8．治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手清洁剂。

9．非一次性服药杯使用后，每日下午发药后应洗净，并用75%乙醇擦拭晾干，放回原处备用。

血压计袖带如血渍，用1‰含氯制剂清洗干净，晾干备用，如无血渍，每周用肥皂清洗干净备用。

10．各种注射前后用快速手消毒剂喷手。

止血带一人一根，用后集中放置于容器中，由供应室回收消毒。

11．坚持一床一巾一抹布。

病床应湿式清扫，床头柜用0.5‰含氯制剂擦拭。

出院、转科或死亡后的床单位必须进行终末消毒处理。

12．拖把专用。

治疗室、配餐室、病室、卫生间等应分别设置专用拖布，标记明确，拖洗工具使用后应分开消毒、洗净，再悬挂晾干。

13．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严密隔离。

用过的器械、被服，住过的房间，应进行严格终末消毒处理；用过的敷料、棉球等不得进入换药室。

应单独收集并焚烧。

14．浸浴室每周五晚上用过氧乙酸进行空气消毒。

第二节入院急诊护理

烧伤病人入院处理是否及时、有序，是反映烧伤病区护理工作整体水平的重要指标，它是病房面向社会的一个重要窗口。

一、入院前准备

当接到病人入院的通知时，护士首先应简要了解病人的人数、性别、年龄、受伤时间、烧伤面积、部位及烧伤轻、重程度。

根据了解的情况准备房间及用物。

1．根据烧伤面积大小、深度准备不同的房间

（1）烧伤面积<50%或Ⅲ度烧伤面积<30%的病人，又无合并伤者，住两人或两人以上的房间。

（2）烧伤面积为50%~69%或Ⅲ度烧伤面积30%~49%者，住单人或两人房间。

（3）烧伤面积≥70%或Ⅲ度烧伤面积≥50%者，或第2条中有严重合并伤者住单人房间。

2．根据受伤时间、烧伤部位及严重程度准备用物

重度烧伤及有严重合并伤病人的用物准备。

烧伤后48小时内入院的病人：

①监测生命体征的物品；②维持腔道通畅的物品：

维持气道通畅的氧气装置和气管切开包、气管导管、负压吸引器、吸痰管；维持循环系统功能的输液装置、套管针和5%葡萄糖氯化钠溶液等；观察肾脏功能的导尿装置及气囊尿管。

③记录生命体征变化的各种记录单。

④其他物品如床上铺好无菌纱垫，约束病人四肢用的绷带、纱布。

清理病人毛发的用具等。

烧伤后48小时后入院的病人：

①准备同48h内入院的病人。

②准备好翻身床及翻身床上用物。

一般烧伤病人物品准备：

①准备好输液用物、留置针和5%葡萄糖氯化钠溶液。

②床上铺好无菌纱垫。

3．调节室温30－32℃大面积烧伤、躯干、头面部及会阴部烧伤的病人，入院后创面采用暴露疗法，在病人入院前应将温度调至30~32℃。

特别是冬季，更应注意室温的保持，以减少病人入院时暴露创面而引起的血管收缩，影响下一步输液、抗休克的治疗。

4．报告医生即将收治病人。

二、入院时的护理

（一）处置

1．进行卫生整顿，在处置室除去烧焦或污染的衣服、敷料；头面部烧伤病人剃去头发，会阴部、双大腿烧伤或需要导尿的病人剃除阴毛；未发生休克的中、小面积烧伤病人，创面污染重时应行清创处理；烧伤休克期后的转入病人，在病情许可的情况下，也应先清洁创面后，再将病人移至铺有无菌纱垫的病床上。

2．大面积烧伤或发生休克者首先应建立双静脉通道，为保证输液通畅，输液针可选择20-22G的留置针。

3．安置好各种监测仪器，测体温、脉搏、呼吸、血压，观察神志、心率、呼吸、瞳孔的变化。

病情不允许测身高、体重者，可向病人或家属及随行人员询问。

4．吸氧。

5．留置导尿管。

6．询问病人或家属过敏史后做青霉素、破伤风抗毒素皮试。

7．抽血急诊查生化、常规、血型、血气分析。

（二）了解

1．详细询问受伤原因、经过及受伤的处理过程。

2．了解病人的文化程度、生活习惯、性格，既往病史，有无慢性疾病，药物过敏史。

询问伤前的身高、体重。

3．了解病人此次住院对护理的要求。

4．病情轻的可直接与病人及家属沟通，进行入院指导，以及希望护患双方配合的问题；病情重的病人，应向家属及陪同人员交代探视制度，病人治疗、心理、饮食方面需要配合的问题等。

（三）记录

1．详细记录入院时的生命体征及临床表现。

2．简明扼要记录受伤史及受伤后院外的处置。

3．按时记录入院后的各种治疗、护理及处置。

4．准确记录病人的出入量及异常检验结果。

交待下一班应做的治疗及应注意观察的重点内容。

第三节休克期的护理

一、一般护理

1．保持室温在30－32℃，相对湿度40%。

2．采用去枕平卧法，保持呼吸道通畅。

3．保持各种管道通畅。

二、正确输液

严重烧伤病人，应在短时间内补足丢失的液体量：

1．按医嘱补液有双静脉通道的病人，一条静脉通道输胶体，另一条静脉通道输电解质溶液和水分。

无双通道的病人输液应按照胶体、电解质、水分三者交替输入，同种性质的液体不能连续长时间输入，特别是不宜短时间内输入大量水分。

2．早期快速补液大面积烧伤病人入院前未补液或补液不足，有休克现象者，入院时，可采用快速补液法，在短期内补足液体，使血压、心率、尿量升至基本正常的水平。

3．根据尿量调节输液速度成人按每小时每公斤体重尿量0.5-1.0ml，当每小时尿量<30ml时，应加快补液，加速补液量尿量仍不增加，应警惕发生其他并发症的，及时报医生进行处理，当每小时尿量超过1ml时，表明输液速度过快，应适当控制输液速度，输液泵能准确控制输液滴数，使液体均匀的进入体内，对减少脑水肿、肺水肿的发生有一定作用。

4．液体保温为了预防输入大量低温液体加重病人的休克，在输液过程中，可使用输液恒温器，使输入体内的液体温度达32℃左右，以减少寒冷对机体的刺激，促进血液循环。

5．防止感染输液时应注意无菌操作，穿刺部位每日用0.5%碘伏消毒，无菌纱布覆盖，输液器每日更换，留置针按要求时间更换。

三、密切观察病情变化

1．神志患者烦躁不安，精神恍惚或表情淡漠，这都是脑部缺血、缺氧的表现。

2．口渴原因尚不完全清楚，饮水常不能使之缓解。

因此，不能依靠饮水纠正口渴。

为减轻症状，可少量多次饮用糖盐水，不能无限制的给病人饮水。

一般待休克纠正后，口渴可自行缓解。

3．血压和心率烧伤休克期收缩压应维持在90mmHg以上，脉压差在20mmHg以上，心率应小于120次/min。

血压下降，脉压差减少，心率增快表示有休克存在，应加快补液。

4．尿量休克期尿量应维持每小时每公斤体重1ml。

四、保护创面防止感染

烧伤早期创面体液渗出多，自身免疫能力下降，极易使创面感染，应注意消毒隔离，严格执行无菌技术操作，病区内限制人流量，接触创面的物品皆应消毒，及时清除过多的渗液和更换浸湿的敷料。

五、做好休克期护理记录

1．生命体征每小时记录脉搏、呼吸、血压各1次，每6h测体温1次。

2．出入量成人烧伤面积≥50%时应如实记录入量，每小时监测尿量，如实记录液体的质和量，呕吐物，大小便的性状、颜色和量，每8小时小结1次，24小时总结一次，至伤后48小时。

3．，随时记录病情变化情况及各种用药、治疗及护理。

4．记录异常的化验结果。

5．各种仪器参数记录使用呼吸机的病人，每班记录呼吸模式、吸氧浓度。

第四节烧伤败血症的观察及护理

一、临床症状

（一）全身症状

1．体温

由于创面的存在和局部感染等因素，故大面积烧伤病员病程中都有发烧，其变化又受到多种因素的影响，如换药、浸浴、麻醉等。

但若找不到影响体温变化的因素，而病员又有39℃以上的弛张或稽留热，或低体温（36℃以下），则要考虑可能发生败血症。

2．心率

大于140次/分，小儿可更快，多为窦性，心率与体温呈分离现象尤其应注意，当出现体温变化而心率可能不增快甚至有所下降时，应引起重视。

3．呼吸

呼吸的改变是败血症的一个主要症状，较之体温、心率更有诊断意义，起初表现为呼吸快而浅，进一步为呼气延长性呼吸费力，有时初期表现为呼吸不规则，屏气等现象。

4．精神状态的变化

也是烧伤败血症的早期症状之一，大多数开始是兴奋，表现为烦躁、谵妄、呓语、幻觉等，以后转入抑制，表现为定向障碍、表情淡漠、恍惚、反应迟钝、最后昏迷。

5．腹胀

这也是一个较为重要而常见的症状，开始时腹稍胀，肠鸣音减少，重症者肠麻痹，腹部隆起如鼓，也可出现胃扩张，大量的胃内容物潴留。

有些病人也可表现为腹泻，量不多，主要是粘液。

6．寒战

要和畏寒区别，明显的寒战往往表示有细菌或霉菌侵入血液，在临床上常误认为是输液反应。

7．食欲

食欲骤减或贪食，也有无变化者，败血症时的贪食不要误认为病情好转。

8．