最新抗心律失常药物治疗指南汇总.docx

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最新抗心律失常药物治疗指南汇总

2008抗心律失常药物治疗指南

2008抗心律失常药物治疗指南

中华医学会心血管病学分会

中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组

一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法

药物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁应用已近百年，普鲁卡因胺应用也有50年历史。

60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。

到80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使Ⅰ类药物发展到了顶峰。

90年代初，CAST结果公布[2]，人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。

由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系，并开始注意Ⅲ类药物的发展。

（一）抗心律失常药物分类

抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类，根据药物不同的电生理作用分为四类（表1）。

一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的，如索他洛尔既有β受体阻滞（Ⅱ类）作用，又有延长QT间期（Ⅲ类）作用；胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻滞α、β受体；普鲁卡因胺属Ⅰａ类，但它的活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺（NAPA）具Ⅲ类作用；奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。

可见以上的分类显得过于简单，同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。

因此，在1991年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类，称为“西西里岛分类”（Siciliangambit）。

该分类突破传统分类，纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。

“西西里岛分类”根据药物作用的靶点，表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵，根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节，便于选用相应的药物。

在此分类中，对一些未能归类的药物也找到了相应的位置。

该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理，但由于心律失常机制的复杂性，因此西西里岛分类难于在实际中应用，临床上仍习惯地使用VaughanWilams分类。

药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表1。

表1　抗心律失常药物分类

类别

作用通道和受体

APD或QT间期

常用代表药物

Ⅰa

阻滞ⅠNa++

延长+

奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺

Ⅰb

阻滞ⅠNa

缩短+

利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼

Ⅰc

阻滞ⅠNa+++

不变

氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪

Ⅱ

阻滞β1

不变

阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔

阻滞β1、β2

不变

纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔

Ⅲ

阻滞ⅠKr

延长+++

多非利特、索他洛尔、（司美利特、阿莫兰特）

阻滞ⅠKr、Ⅰto

延长+++

替地沙米、（氨巴利特）

阻滞ⅠKr激活ⅠNaS

延长+++

伊布利特

阻滞ⅠKr、ⅠKs

延长+++

胺碘酮、azimilide

阻滞ⅠK，交感末梢

延长+++

排空去甲肾上腺素

溴苄胺

Ⅳ

阻滞ⅠCal

不变

维拉帕米、地尔硫

其他

开放ⅠK

缩短++

腺苷

阻滞M2

缩短++

阿托品

阻滞Na/K泵

缩短++

地高辛

注：

离子流简称（正文同此）ⅠNa：

快钠内流；ⅠNaS：

慢钠内流；ⅠK：

延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：

瞬间外向钾流；ⅠCaL：

L型钙电流；β、M2分别代表肾上腺素能β受体和毒蕈碱受体。

表中（　）为正在研制的新药。

有人将莫雷西嗪列入Ⅰb类。

表内+表示作用强度

（二）抗心律失常药物作用机制

Ⅰ类药物：

阻滞快钠通道，降低0相上升速率（Ｖmax），减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。

Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。

此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数<1s者为Ⅰb类药物；≥12s者为Ⅰc类药物；介于二者之间者为Ⅰa类药物。

Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。

对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常[心室颤动（室颤）、无休止室性心动过速（室速）]。

Ⅱ类药物：

阻滞β肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β受体介导的心律失常。

此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流（Ⅰf），由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。

对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。

长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。

Ⅲ类药物：

基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。

此类药物以阻滞ⅠK为主，偶可增加ⅠNa-S，也可使动作电位时间延长。

钾通道种类很多，与复极有关的有ⅠKr、ⅠKs、超速延迟整流性钾流（ⅠKur）、Ⅰto等，它们各有相应的阻滞剂。

选择性ⅠKr阻滞剂，即纯Ⅲ类药物，如右旋索他洛尔（D-sotalol）、多非利特（Dofetilide）及其他新开发的药物如司美利特（Sematilide）、阿莫兰特（Almokalant）等。

ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖（Reverseusedependence），易诱发尖端扭转型室速（扭转型室速）。

选择性ⅠKs阻滞剂，多为混合性或非选择性ⅠK阻滞剂，既阻滞ⅠKr，又阻滞ⅠKs或其他钾通道，如胺碘酮、Azimilide等。

心动过速时，ⅠKs复极电流加大，因此心率加快时此类药物作用加强，表现使用依赖，诱发扭转型室速的机率极小。

胺碘酮是多通道阻滞剂，除阻滞ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景钾流（ⅠKl）外，也阻滞ⅠNa、ⅠCa-L，因此目前它是一较好的抗心律失常药物，不足之处是心外副作用较多，可能与其分子中含碘有关。

开发中的Dronedarone从胺碘酮结构中除去碘，初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用，但是否可替代胺碘酮，有待临床实践。

伊波利特（Ibutilide）阻滞ⅠＫｒ，激活ⅠNa-S，对心房、心室都有作用，现用于近期心房颤动（房颤）的复律。

Ⅰto为1相复极电流，目前没有选择性Ⅰto阻滞剂，替他沙米（Tedisamil）为ⅠKr和Ⅰto阻滞剂，也用于房颤的治疗。

ⅠKur只分布于心房肌，对心室肌无影响，开发选择性ⅠKur阻滞剂用于治疗房性心律失常，是Ⅲ类药物开发方向之一。

胺碘酮、氨巴利特（Ambasilide）对ⅠKur有阻滞作用。

溴卞胺阻滞ⅠK，延长动作电位2相，因此心电图上不显QT间期延长；静注后瞬间作用是交感神经末梢释放去甲肾上腺素，表现心率上升、传导加速、有效不应期缩短，但随后交感神经末梢排空去甲肾上腺素，有效不应期延长，缩短正常心肌与缺血心肌之间有效不应期的离散；该药曾用于防止室速、室颤电复律后复发，但由于复苏后表现低血压，加上目前药源不足，现已少用。

目前已批准用于临床的Ⅲ类药有：

胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特。

Ⅳ类药物：

为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L。

ⅠCa-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参与的心律失常有治疗作用。

常用的有维拉帕米和地尔硫，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。

由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。

（三）抗心律失常药物用法

1.Ⅰ类药物

（1）奎尼丁：

是最早应用的抗心律失常药物，常用制剂为硫酸奎尼丁（0.2ｇ/片）。

主要用于房颤与心房扑动（房扑）的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。

因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。

应用奎尼丁转复房颤或房扑，首先给0.1ｇ试服剂量，观察2ｈ如无不良反应，可以两种方式进行复律：

①0.2ｇ、1次/8ｈ，连服3ｄ左右，其中有30%左右的患者可恢复窦律；②首日0.2ｇ、1次/2ｈ、共5次，次日0.3ｇ、1次/2ｈ、共5次，第三日0.4ｇ、1次/2ｈ、共5次。

每次给药前测血压和QT间期，一旦复律成功，以有效单剂量作为维持量，每6～8ｈ给药一次。

在奎尼丁复律前，先用地高辛或β受体阻滞剂减缓房室结传导，给了奎尼丁后应停用地高辛，不宜同用。

对新近发生的房颤，奎尼丁复律的成功率为70%～80%左右。

上述方法无效时改用电复律。

复律前应纠正心力衰竭（心衰）、低血钾和低血镁，且不得存在QT间期延长。

奎尼丁晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3ｄ内，因此复律宜在医院内进行。

（2）普鲁卡因胺：

有片剂和注射剂，用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清室性或室上性来源的宽QRS心动过速。

它至今还是常用药物，但在我国无药供应。

治疗室速可先给负荷量15mg/kg，静脉注射（静注）速度不超过50mg/min，然后以2～4mg/min静脉滴注（静滴）维持。

为了避免普鲁卡因胺产生的低血压反应，用药时应有另外一个静脉通路，可随时滴入多巴胺，保持在推注普鲁卡因胺过程中血压不降。

用药时应有心电图监测。

应用普鲁卡因胺负荷量时可产生QRS增宽，如超过用药前50%则提示已达最大的耐受量，不可继续使用。

静注普鲁卡因胺应取平卧位。

口服曾用于治疗室性或房性期前收缩，或预防室上速或室速复发，用药为0.25～0.5ｇ、1次/6ｈ，但长期使用可出现狼疮样反应，已很少应用。

（3）利多卡因：

对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。

给药方法：

负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～2mg/min静滴维持。

如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过200～300mg（4.5mg/kg）。

连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。

在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的1/2。

毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。

应用过程中随时观察疗效和毒性反应。

（4）美西律：

利多卡因有效者口服美西律亦可有效，起始剂量100～150mg、1次/8ｈ，如需要，2～3ｄ后可增减50mg。

宜与食物同服，以减少消化道反应。

神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。

有效血浓度与毒性血浓度接近，因此剂量不宜过大。

（5）莫雷西嗪：

房性和室性心律失常都有效，剂量150mg、1次/8ｈ。

如需要，2～3ｄ后可增量50mg/次，但不宜超过250mg、1次/8ｈ。

副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。

（6）普罗帕酮：

适用于室上性和室性心律失常的治疗。

口服初始剂量150mg、1次/8ｈ，如需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。

最大200mg、1次/6ｈ。

如原有QRS波增宽者，剂量不得>150mg、1次/8ｈ。

静注可用1～2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。

副作用为室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。

因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。

2.Ⅱ类药物

（1）艾司洛尔：

为静脉注射剂，250mg/ml，系25%乙醇溶液，注意药物不能漏出静脉外。

主要用于房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。

用法：

负荷量0.5mg/kg，1min内静注，继之以0.05mg·kg-1·min-1静滴4min，在5min末未获得有效反应，重复上述负荷量后继以0.1mg·kg-1·min-1滴注4min。

每重复一次，维持量增加0.05mg。

一般不超过0.2mg·kg-1·min-1，连续静滴不超过48ｈ。

用药的终点为达到预定心率，并监测血压不能过于降低。

.其他β受体阻滞剂：

用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和