见证送检委托单样本Word下载.docx

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砂

产地

代表批量

400m3

来样数量

10kg

项目编号

检测项目

1

筛分析

6

2

紧装密度和堆积密度

7

3

表观密度

8

4

含泥量

9

5

泥块含量

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

（灌砂筒）

哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司

庭院绿化工程

灌砂筒、标准砂

1组

灌砂筒标定

（环刀）

√

环刀

环刀标定

（级配碎石试配）

哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司

级配碎石

级配碎石试配

各原材名称及品种规格：

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；

5、样品名称只可填写公称粒径：

5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

（级配碎石）

压碎值

4、委托单位需提供配好的混合料。

（水泥）

出厂日期

水泥

水泥品种及

型号

细度（或比表面积）

标准稠度用水量

凝结时间

安定性

3d和28d强度

4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；

5、“代表批量”：

袋装200t，散装500t。

（砂浆配合比）

M？

配合比

水泥5kg、砂10kg、

塌落度

水泥砂浆配合比

水泥标号：

砂型号：

4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；

5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

（干拌砂配合比）

水泥干拌砂配合比

4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

（砂浆抗压强度）

委托日期

成型日期

龄期

√d

设计强度级

水泥品种

标号

（质量比）

砂品种规格

水灰

（胶）比

石子品种

规格

mm

水泥用量

kg/m3

掺合料品种掺量

稠度

（塌落度）

外加剂品种掺量

养护条件

标养

试件尺寸

70.7×

70.7mm

4、“龄期”：

最多不可超过33天，最少不可少于28天；

5、样品数量：

3块/组。

（钢筋物理性能）

品种规格

材料名称

牌号等级

生产厂家

样品数量

7根

炉批（罐）号

拉伸

弯曲

重量偏差

4、当钢筋原材超过60t时，同一炉批号每增加40t（或不足40t的余数），增加一个弯曲试验试样。