中医内科-咳嗽优质PPT.ppt
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,2历史沿革,2.历史沿革,治疗上景岳全书咳嗽指出:
“外感之邪多有余,若实中有虚,则宜兼补以散之。
内伤之病多不足,若虚中夹实,亦当兼清以润之”,提出外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治疗原则,丰富了辨证论治的内容。
2历史沿革,(4)虞传医学正传中强调治咳必须重视调畅气机,认为“欲治咳嗽者,当以治痰为先。
治痰者,必以顺气为主,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈;
枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”,补充了咳嗽的治疗内容。
此外,虞抟、叶天士等对咳嗽治疗的论述,对临床都有参考价值。
3.范围,外感咳嗽-上呼吸道感染,急性支气管炎,内伤咳嗽,痰热郁肺-肺炎,支扩并感染痰湿郁肺-慢支肺气肿肝火犯肺-胸膜炎,肺炎肺阴亏耗-支气管扩张,
(一)病因1.外感六淫:
指六淫之邪,侵袭肺系。
病因病机,多因起居不慎,寒温失宜,或过度疲劳,肺的卫减退或失调,天气冷热失常,外感六淫,风,冬春寒冷夹寒风寒咳嗽,春夏温热夹热风热咳嗽,秋季夹燥风燥咳嗽,夹他邪袭肺,
(一)病因,2.内邪干肺:
指脏腑功能失调,累及于肺,导致咳嗽。
其它脏腑病变涉及于肺肺脏自病两方面,痰湿犯肺,肝火犯肺,肺阴亏耗,2.内邪干肺,
(1)痰湿犯肺:
饮食不节,嗜烟好酒,辛温燥烈,熏灼肺胃,过食肥甘辛辣炙煿,酿湿生痰,平素脾运不健,精微不归正化,变生痰浊,痰浊,痰浊上干于肺,阻塞气道,咳嗽,
(2)肝火犯肺,2.内邪干肺,情志不遂郁怒伤肝,肝失条达,日久气郁化火,肝脉布胁而上注于肺,气火循经犯肺,(3)肺脏自病:
2.内邪干肺,肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,肃降无权,肺气上逆作咳,
(二)病机,1.病变脏腑:
主脏在肺,与肝(肝火犯肺)、脾有关(脾湿犯肺),久则及肾(指肺虚日久,累及于肾,肾不纳气,病人由咳而喘)。
2.病机:
邪(内、外)犯于肺,肺气上逆。
3.病理性质:
外感咳嗽属于邪实,为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致;
内伤咳嗽,邪实与正虚并见。
它脏有病而及肺者,多因实致虚。
如肝火犯肺者,气火灼伤肺津;
痰湿犯肺者,因湿困中焦,不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺。
肺脏自病者,多因虚致实。
如肺阴不足,阴虚火炎,灼津成痰;
或肺气亏虚,气不布津,凝聚成痰。
内伤咳嗽与外感咳嗽又相互影响。
外感咳嗽迁延失治,邪伤肺气,可转为内伤咳嗽;
内伤咳嗽,由于脏腑失调,卫外功能低下,又易招致外感。
病机,4病理因素主要为“痰”和“火”。
三、诊查要点,
(一)诊断依据,临床表现:
咳嗽,咯痰为主证。
病史:
外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺卫表证。
内伤咳嗽,常反复发作,病程长,多伴其它兼证。
辅助检查:
如血常规、血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片,以资协助诊断。
(二)鉴别诊断,1.与咳喘证:
咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现,不伴喘证;
咳喘则咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,由咳致喘,临床以咳喘并作为特点。
2.哮病:
喉中哮鸣有声为特征。
3.肺痨:
咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦,4.肺癌:
刺激性咳嗽,咯血,胸痛,恶液质。
四、辨证论治,
(一)辨证要点,1.辨外感、内伤,发病兼症性质治疗,急短恶寒发热头痛多属实祛邪利肺新病等肺卫表证症状,外感,久反复发伴他脏见证邪实正虚祛邪止咳作病程长扶正补虚,内伤,2.辨痰的色、质、量、味。
咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚;
痰多的常属湿痰、痰热、虚寒;
痰白而稀薄的属风、属寒;
痰黄而稠者属热;
痰白质粘者属阴虚、燥热;
痰白清稀,透明呈泡沫样的属虚、属寒;
2.辨痰的色、质、量、味。
咯吐血痰,多为肺热、阴虚;
如脓血相兼的,为痰热瘀结成痈之候;
咳嗽,咯吐粉红色泡沫痰,咳而气喘,呼吸困难者,多属心肺阳虚,气不主血;
咳痰有热腥味或腥臭气的为痰热,味甜者属痰湿,味咸者属肾虚。
(二)治疗原则,外感咳嗽:
祛邪利肺,标实为主:
祛邪止咳,本虚为主:
扶正补虚,内伤咳嗽,还应从整体出发,注意治脾、治肝、治肾等。
治疗禁忌,外感咳嗽忌用补涩之品,以免留邪。
(2)内伤咳嗽忌用汗法,以免耗损气阴。
用药要清轻平和,主要是轻与平。
石室秘录:
“肺乃娇脏,咳轻治不可重施”。
轻内经:
“治上焦如羽,非轻不举。
”平肺为“娇脏”不耐寒暑,因此清肺不可过用寒凉药,温肺不能过用温热药。
故临床有辛不过三,麻不过六。
(4)注意保持大便通畅。
证治分类,外感咳嗽1.风寒袭肺证主症:
咳嗽声重,气急,咽痒,咯痰稀薄色白.,兼症(风寒表证的症状):
鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗。
舌脉:
舌苔薄白,脉浮或浮紧。
证机概要:
风寒袭肺,肺气失宣。
治法:
疏风散寒,宣肺止咳。
方药:
三拗汤合止嗽散加减。
桔梗、白前、陈皮宣肺利气,化痰止咳紫苑、百部温润降逆,润肺止咳。
荆芥、生姜疏风解表甘草调和药性,止咳。
兼证:
风寒兼湿:
湿邪内郁,复感风寒。
兼见咳嗽痰多,胸闷,苔腻,脉濡。
治疗疏风散寒,燥湿化痰。
方中加半夏、厚朴、茯苓,或改用杏苏散。
兼里热,即表寒里热俗称“寒包火咳”表寒未解,里有郁热,热为寒遏,症见咳嗽音哑,气急似喘,痰粘稠,口渴,心烦,或有身热,加生石膏、桑皮、黄苓以解表清里。
也用麻杏石甘汤。
2.风热犯肺证,主症:
咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,咯痰不爽,痰粘稠或黄。
兼症(风热表证):
喉燥咽痛,口渴,鼻流黄涕,头痛,身楚,或恶风,身热等表证。
舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
证机概要:
风热犯肺,肺失宣肃。
治法:
疏风清热,宣肺止咳。
方药:
桑菊饮加减。
桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热,杏仁、桔梗、甘草宣肺止咳,化痰,芦根清热生津,13.风燥伤肺证(指温燥,风热+燥邪伤肺),主症:
干咳,连声作呛,喉痒,无痰或痰少而粘,不易咯出,或痰中带血丝。
兼症燥邪的症状:
咽喉干痛,唇鼻干燥,口干。
风热表证的症状:
鼻塞,头痛,微寒,身热等。
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。
风燥伤肺,肺失清润。
疏风清肺,润燥止咳。
桑杏汤加减。
桑叶、豆豉疏风解表,杏仁、象贝母肃肺止咳,沙参、梨皮、栀子皮生津润燥,清热。
内伤咳嗽,1.痰湿蕴肺证,主症:
咳嗽反复发作,咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰粘腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多。
兼症(痰湿中阻):
进甘甜油腻食物加重,胸闷,院痞,呕恶,食少体倦,大便时溏。
舌苔白腻,脉象濡滑。
1.痰湿蕴肺证,证机:
脾失健运,聚湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。
燥湿化痰,理气止咳。
二陈汤合三子养亲汤加减。
景乐全书:
“痰生于脾胃,宜实脾燥湿,又随气而升,宜降气为先。
”,实脾二陈汤、二陈平胃散,降气三子养亲汤,2.痰热郁肺证,主症:
咳嗽,气息粗促,喉中有痰声,痰多质稠厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或咯血痰,胸胁胀满,咳时引痛。
兼症(肺热):
面赤,或有身热,口干欲饮水。
舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。
痰热壅肺,肺失肃降。
清热肃肺,豁痰止咳。
清金化痰汤加减,黄芩、栀子、知母、桑白皮清泄肺热,桔红、桔梗、瓜蒌仁顺气化痰,麦冬、贝母、甘草润肺止咳,茯苓健脾化痰,3.肝火犯肺证,主症:
上气咳逆阵作,咳引胁作痛,常感痰滞咽而咯之难出,量少质粘,或如絮条。
兼症(肝郁化火):
症状可随情绪波动而增减,胸胁胀痛,咽干口苦,目赤。
舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。
肝郁化火,上逆侮肺,肺失肃降。
清肺泻肝,顺气降火。
黛蛤散合加减泻白散加减。
加减泻白散:
桑白皮、地骨皮清泄肺热。
陈皮、青皮、茯苓行气化痰,五味子收敛肺气,人参益气补中甘草、粳米和中,4.肺阴亏耗证,主症:
干咳,咳声短促,痰少粘白,或痰中带血丝,声音逐渐嘶哑。
兼症(肺阴虚):
口干咽燥,午后潮热,颧红,盗汗,日渐消瘦,神疲。
舌质红少苔,脉细数,证机概要:
肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。
滋阴清热,润肺止咳。
4.肺阴亏耗证,方药:
沙参麦冬汤加减。
沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴桑叶清散肺热甘草、扁豆甘缓和中加减法:
可加贝母、甜杏仁、百合、桔梗润肺化痰;
阴虚火旺,加地骨皮、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热;
兼有痰热,加海蛤粉、知母、黄苓清热化痰;
【体会】,1.咳嗽轻重的鉴别。
咳嗽发音部位深浅:
深-重浅-轻痰是否易出:
不易咳出-重易咳出-轻2.脉象的变化。
右脉浮大有力大于左脉为外感咳嗽;
左脉大于右脉为内伤咳嗽。
右寸脉有力,易治(肺气不虚);
右寸脉无力,肺气已虚难治。
3.用药,痰不易出加桔梗,咳嗽夜甚加当归。
4.咳嗽变异性哮喘。
预防调理,1、注意气候变化,防寒保暖。
2、忌肥甘厚味,辛辣刺激。
外感-饮食清淡阴虚-清热生津:
玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼,空气清新。
六、本人科研痰咳宁治疗咳嗽的简介该立题依据北方气候偏于温燥,即中医“天气通于肺”的理论,北方的外感咳嗽以风热为多,且有不同程度的燥象。
采用疏风宣肺,清润止咳法,组成痰咳宁配方。
该方有银花、连翘、炒杏仁、前胡、枇杷叶、芦根、甘草、紫苑、浙贝等组成。
除用于风热咳嗽外,对其他有热的咳嗽疗效也好。
若肺热盛者,可见黄芩、知母;
干咳无痰者,加麦冬、沙参;
若没有风热表证者,祛银花、连翘;
痰多者,加陈皮、竹沥等。
病例分析,王XX,男,65岁,退休厨师,形体肥胖,嗜烟,以反复咳嗽咯痰四年,加重两周为主诉入院。
患者于四年前开始出现咳嗽咯痰,痰多色白,症状反复,未作系统治疗,痰量逐渐增多,尤以晨起咳甚。
两周前因受凉而见恶寒发热,鼻塞流涕,咳嗽咯痰增多,曾在门诊求治,服用宣肺解表的中药,外感症状缓解,仍发热,咳嗽,咯痰,痰多黄稠难咯出,胸满气粗,口干欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。
(诊断,辨证分型,治法,方药),诊断:
咳嗽辨证分型:
痰热郁肺治法:
清热化痰方药:
清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味:
鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉,研究进展,咳嗽变异型哮喘(coughvariantasthma,CVA)是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘的潜在形式1,临床上主要表现为咳嗽持续或反复发作超过一个月,常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症。
沿革,该病早在1972年由Glauser2提出,以后McFadden等3也报道了此类患者,直到1981年Cloutier等4才首次报道了CVA的病例。
由于没有喘息,不易被临床医师认识而导致失治或误治。
流行病学,咳嗽变异型哮喘一年四季均有发病,但冬春季发病为多。
咳嗽变异型哮喘的患者年龄相对较轻,一般都在40岁以下,且女性患者较多5,病因,1感染因素病毒感染造成气道组织损伤,使迷走神经纤维暴露,胆碱能神经纤维致敏,一旦受刺激可引起支气管平滑肌反射性增强,引起局部小气管收缩,此收缩刺激末梢咳嗽感受器,直接引起咳嗽反射,可没有喘息症状和体征,成为以咳嗽为主要表现的变异性