医疗机构执业责任保险风险评估表Word文档格式.doc

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4、医疗机构种类和等级：

（请打勾选择；

若有下划线，请注明具体内容）

（1）医院□综合医院□中医院□专科医院

（2）非医院□妇幼保健院□卫生院□门诊部

□卫生室□诊所□其他

（3）等级□评级□未评级

5、《医疗机构执业许可证》核发日期：

6、主要执业范围（医疗科室）：

二、风险评估信息

1、规模及业务情况（上年度）：

床位数

住院人次

门急诊人次

手术（接生）数

住院收入（万元）

门急诊收入（万元）

2、核定住院病床数：

，实际开放住院病床数：

科室名称

病床数

备注

内科

外科

妇产科

儿科

3、人员情况：

医务人员

行政人员

后勤人员

合计

科室

医生

护士

医技人员

总数

中级职称以上人数

4、医疗机构硬件设施

（1）每幢建筑物的楼层数、建造日期和用途：

建筑物名称

楼层数

建筑面积

建造日期

用途

（2）百万元以上卫生装备情况：

卫生装备名称

总台数

5、是否经常聘请非本医疗机构专家实施医疗手术？

每年在该医疗机构参加实习的医生人数？

　□是/□否

如果是，请说明具体人次、开展情况。

6、是否有派出医疗点？

□是/□否

派出医疗点名称

地址

医务人员数

7、既往3～5年医疗纠纷情况：

（1）医疗纠纷（含事故）总体情况

年度

双方协商

医学会鉴定

法院判决

例数

赔款

（2）医疗纠纷（含事故）详细情况

纠纷（含事故）发生年月

事故等级

所属科室

解决方式

赔付金额

注：

解决方式指医学会鉴定、法院判决或双方协商、。

8、贵单位是否曾经买过此类保险？

如有，请告知：

保险公司名称保险期间

（1）年月日-年月日

（2）年月日-年月日

（3）年月日-年月日

目前，贵单位的医疗机构执业责任保险向谁投保？

（1）赔偿限额：

每次事故，累计

（2）每次事故免赔额：

（3）保费：

请提供保单复印件以供分析之用。

9、以往医疗机构执业责任保险索赔记录：

出险次数

出险科室

主要出险原因

个案最高金额

个案最低金额

年

三、投保需求

1、保险期间：

自年月日时起至年月日时止

2、承保基础：

期内索赔制，追溯期月，自年月日起至年月日止

3、保险责任认定方式：

□医学会鉴定□法院判决□行政部门调解□其他

4、投保医疗机构名称：

投保地址

投保床位数

投保医务人员数（名单及相应职位见附表）

地址3　

5、主险赔偿限额：

每次事故每人赔偿限额：

每次事故赔偿限额：

累计赔偿限额：

6、主险保费：

6.1：

基本保险费，医务人员保险费

6.2主险总保费：

7、是否附加以下附加险：

附加诊疗意外事故

附加场所设施和服务缺陷责任

附加救护车辆事故

是否附加

□是/□否

每次事故每人赔偿限额

每次事故赔偿限额

累计赔偿限额

保险费

8、免赔额：

每次事故免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

9、总保费总计：

大写：

（小写：

）

10、司法管辖权:

中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）

11、争议处理方式：

□诉讼

□仲裁，仲裁地：

12、付费日期：

投保人应于年月日（含）前支付全额保费。

13、备注：

投保人签章：

　　　　　　　　　法定代表人（负责人）：

年月日

附件一、医务人员清单

医务人员清单

序号

姓名

专业

职称

在本岗位的

工作年限

执业资格证书编号

填写时间：

填写人盖章：

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