新华医院病历书写管理制度范本Word下载.docx

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　　附属医院病历书写制度

　　1、病历书写的一般要求

　　1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪切，医生应签全名。

　　2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称一律应用中文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　4）简化字应按国务院公布的"

简化字总表"

的规定书写。

　　5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　6）日期和时间（按24小时记时）写作举例:

2005-7-30-19:

00。

　　7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　8）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　2、门诊病历书写要求

　　1）要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写;

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

　　2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　3）重要检查化验结果应记入病历。

　　4）每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"

同上"

或"

同前"

。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。

　　5）病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写"

成"

字。

　　6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

　　7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

　　8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

　　3、急诊病历书写要求

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:

　　1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

　　2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

　　3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转诊等内容。

　　4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　4、急诊留观病历书写要求

　　1）门（急）诊患者因病情需要，办理急诊留观手续后，留观病历由急诊科值班医师在本班内书写完成。

　　2）急诊留观病历书写要求基本参照入院记录。

内容包括病历首页（含病史、体格检查及初步诊断）、病程记录、检查报告单、化验报告单、长期医嘱、临时医嘱、体温单。

　　3）患者出观察室时必须书写出院记录或转科记录，格式同住院病历中的出院记录。

　　4）急诊留观病人留观的时间不超过72小时，出观察室时必须说明去向，如出院、入院、转科、转院等及有关注意事项。

　　5、完整病历书写要求

　　1）完整病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

　　2）实习医师书写完整病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

　　3）完整病历必须由五年以上的医师及时审阅，作必要的修改和补充并签名。

　　6、入院记录书写要求

　　1）入院记录是住院病历的缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

　　2）入院记录必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。

应在病人入院后24小时内完成。

　　3）既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

　　7、再次入院病历和再次入院记录的书写要求

　　1）因旧病复发而再次住院的病人由住院医师或经认定合格的进修医师书写再次入院记录。

　　2）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

　　3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。

对既往史、家族史等可从略，但要记入前次住院号，如有新情况，应加以补充。

　　4）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

　　5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

　　8、表格式病历（产科病历）的书写要求

　　1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

　　2）表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

　　3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

　　9、病历中其他记录的书写要求

　　1）病程记录:

入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划、危重病人观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，并注明时间，具体到分钟，至少每天有一次记录;

病重患者至少2天记录一次;

对病情稳定的慢性病患者及恢复期患者至少5天记录一次;

新入院患者、他科转入患者及手术后患者应连续记录三天;

手术前一天，应有麻醉医师、术者查房记录;

出院前一天应有病程记录。

　　2）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

　　3）凡移交患者的交班医师均需做出交班小结，接班医师写出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

　　4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

　　5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果

　　、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

6）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

　　10、护理文书书写要求

　　1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用蓝黑墨水、碳素墨水。

　　2）使用中文、通用的外文缩写和医学术语。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用规定的点、线、圈。

　　3）内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断;

文字工整，字迹清晰，语句通顺，避免重复，标点符号正确，书写者签全名。

　　4）书写过程出现错别字，用原色双横线划在错别字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，之后修改的用红笔在双横线上方书写，不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。

　　5）实习生或试用期护理人员书写的护理记录，须经本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，用红笔加签名并注明日期，进修护士须核定其执业资格后方可书写。

　　6）病人住院期间，护理文书要定点存放，病历中各种表格要排列整齐，不得撕毁、携出、涂改或丢失。

　　7）护理文书记录应在患者入院后按要求完成。

病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历，由病案室保管。

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