第一声音资助申请表 填报说明 一此表适用于第一声音重度听损Word下载.docx

第一声音资助申请表 填报说明 一此表适用于第一声音重度听损Word下载.docx

《第一声音资助申请表 填报说明 一此表适用于第一声音重度听损Word下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第一声音资助申请表 填报说明 一此表适用于第一声音重度听损Word下载.docx（11页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

一、资助对象

0-7岁具有中国国籍的听损儿童

二、资助标准

资助标准（最高资助金额不超过资助标准）

人工耳蜗植入资助为140000元/人，包含人工耳蜗费用135000元/套以及部分手术费用5000元/人

听力语言康复训练：

1200元/人/月（不超过10个月）

受助家庭生活补助：

2000元/人

三、申请条件

1.人工耳蜗植入资助申请条件

1）0-7岁具有中国国籍的贫困重度听损儿童，申请时不满7周岁

2）重度以上听力损失

3）贫困申请资助要求：

•城市低保户、农村低保户、农村贫困户（需要有低保证）

•城市或农村低保边缘家庭且无稳定经济收入来源；

家有2位或2位以上的残疾人；

家庭主要成员患有重大疾病需要治疗，且家庭年总收入低于当地贫困线

•家庭经济条件比较困难，多方筹措后仍然不能完成人工耳蜗手术；

以务农为主的农村家庭，且申请前一年家庭主要成员每年外出务工累计少于6个月；

城市户口申请重度听损儿童家庭，家庭主要成员无固定工作，家庭收入低于当地平均工资水平；

外出务工听损儿童家庭月收入低于务工所在地平均工资水平

4）符合人工耳蜗手术条件

5）能够筹措除“第一声音”项目资助以外的其他治疗和康复费用

6）已经获得国家项目救助重度听损儿童不能申请本项目

注意：

有以下情况之一的听力障碍儿童，不能申请人工耳蜗的资助。

•耳蜗及听神经因素：

耳蜗完全缺失和内听道严重狭窄，内听道直径不足2mm、内耳畸形、蜗神经存在问题等，申请会受相应限制。

•中耳感染因素：

对于化脓性中耳炎病人，植入电极会把感染灶带人内耳，这是非常危险的。

如果要植入人工耳蜗首先要将中耳炎病灶彻底清除；

•耳蜗骨折：

耳蜗骨折很可能损伤前庭耳蜗神经，使人工耳蜗植入无效；

•精神病，智力障碍（含智力发育迟缓），孤独症，脑瘫，先天性心脏病未治愈的等严重影响人工耳蜗手术及术后康复训练的儿童；

•其它外科常规手术禁忌症：

如患其它外科常规手术禁忌症，也不考虑人工耳蜗植入

四、申请程序 

1.申请人需通过“第一声音”官方网站下载《“第一声音”资助申请表》，在完全理解《“第一声音”申请救助须知》的前提下，填写表格（包括以下内容）：

１）由听损儿童的法定监护人填写的《“第一声音”资助申请表》；

２）听损儿童与法定监护人的关系证明文件（户口薄复印件）；

３）听损儿童法定监护人身份证明文件复印件（残疾证、身份证）；

４）村（居）委会、乡（镇）、街道办事处以上行政机构出具的《低保证》或者《农村贫困户》证明；

５）由听损儿童法定监护人所在工作单位或雇主提供的收入证明原件，加盖单位公章.监护人无固定工作单位的，由户籍所在地的街道或村委会提供相应证明并加盖公章。

６）听力学检查结果及报告的复印件；

７）影像学检查结果，即CT和核磁共振，报告及片子都需提供。

８）智力测试报告。

（希内—学习能力测试或者格雷费斯测试）

2.申请资料报送中国妇女发展基金会基金会“第一声音”项目管理办公室。

邮寄地址：

上海市长宁区新华路329弄67号101室

邮编：

200052

联系电话：

+862162816236

5、审批资助程序 

1.初筛材料核验

¡

°

第一声音¡

±

重度听损儿童救助项目管理办公室对听损儿童的申请资料进行初审后，经过相关专家的初步评估，对符合项目资助条件的申请资料，提交管理委员会审核。

初审申请资料不全的重度听损儿童，在初审后需补齐相关资料；

初审不合格的重度听损儿童，将不能获得资助。

2.医疗审核

　　申请人工耳蜗救助的听损儿童，¡

将通过医学专家对听力学检查结果和报告、影像学检查结果、智力测试报告进行初步审核

2.贫困审核

　　通过初步审核的申请人工耳蜗救助的听损儿童，¡

将通过志愿者对求助申请的听损儿童及家庭进行实地探访。

3.确定受助资格

　　¡

项目办公室根据资助原则对听损儿童的申请进行综合评审，确定资助对象名单。

4.公示

资助名单将在¡

网站进行公示，公示期自审批之日起共10天。

5.获批

　　中国妇女发展基金会基金会对申请资助的听损儿童资料进行最终审查，并确定资助名单、时间、金额。

6.款项拨付

听损儿童父母或者法定监护人在接到¡

项目办公室的电话通知后，需要同¡

项目签订资助协议，资助时间、金额等内容均按照资助协议施行。

六、特别约定 

重度听损儿童救助项目为听力障碍儿童提供的是慈善救助，相关捐赠的款项只能作为听损儿童进行人工耳蜗手术或者听力语言康复训练使用，任何个人、单位都不得把相关款项挪作他用。

七、最终解释权 

　　以上所有条款最终解释权属¡

项目。

知情告知

在您决定是否申请救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。

1.“第一声音”听损儿童救助项目是是中国妇女发展基金会支持和管理的，第一声音项目工作组具体执行，旨在为听损儿童及其家庭提供支持、救助的公益项目。

了解项目内容可以通过：

（1）中国妇女发展基金会；

（2）登陆网站：

http:

//www.thefirstsound.org;

2.申报审核流程

签署知情同意书填写申请表提交初筛材料工作组核验

医疗审核贫困审核确定受助资格并公示签订协议

实施手术及康复安置

重点强调：

在医疗审核、贫困审核2个环节中任何1个环节未通过均不能接受救助。

3、申请需要做好以下准备：

（1）提供真实有效申请材料（如：

照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等）

（2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。

（3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。

（4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。

人工耳蜗植入术一个月后要在医院开机，开机后按专业人员要求进行调机，术后开机及一年内5次调机免费，以后调机按当地收费标准付费。

调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则上建议患者应在手术医院或者有条件的康复机构进行术后调机。

（5）要在术前选择确定康复机构。

为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，项目办公室选择确定了定点康复机构，家长在申请时自主选择确定其中1家康复机构并签订协议。

凡申请人工耳蜗项目的孩子必须在自行选定的定点康复机构接受术后一学年（10个月）的康复训练，并配合项目术后长期的跟踪评估。

（6）家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。

人工耳蜗植入后孩子要想得到好的康复效果，需要长期的康复，家长在此过程中起着重要的、不可替代的作用，要求家长在植入前及康复过程中接受机构的培训。

（7）家庭要对术后康复效果有适当的期望值。

术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度。

术前及术后康复训练、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异以及目前的医疗水平难以预测的问题等，因此，如术后康复效果未能达到预期目标，家长应予理解并坚持长期的康复训练。

（8）产品的长期维护、保养。

人工耳蜗本身是一种电子装置，使用时要注意维护和保养。

使用中如遇问题应及时与实施手术的医院或人工耳蜗公司联系处理，在保修期内产品配件出现故障导致使用者不能正常使用的，由耳蜗公司负责免费维修；

在保修期外产品配件出现故障的由申请家庭自行承担维护费用。

知情同意书

我已经阅读了上述有关项目的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。

我自愿申请并做以下承诺：

∙我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；

∙我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备

∙我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；

∙我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果能否达到预期目标有心理准备。

∙我已自愿选择确定在（）接受至少一学年（10个月）的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。

如擅自离开不接受定点康复机构的康复训练，项目提供的康复训练费用将被终止。

∙我承诺无偿提供孩子救助行动全程的影像资料用于项目宣传和学术交流报告。

∙在接受任何机构的采访、拍摄和媒体宣传之前，须提前知会“第一声音”项目

∙我自愿申请“第一声音听损儿童救助项目”，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。

听损儿童姓名（申请者）：

______________

法定监护人签字（申明人）：

____________

法定监护人身份证号码（申明人）：

_______________________________________

法定监护人指纹（申明人）：

签字日期：

年月日

一、

听损儿童一般情况

听损儿童姓名

性别

出生年月日

民族

身份证号码

户籍所在地

省（区、市）

市（区/县）

街道（乡镇）

居委会（村）

门牌号码

现居住地址

通讯地址

户籍所在地?

现居住地址?

联系电话

邮编

二、

家庭基本情况

是否单亲：

是?

否?

父亲姓名

职业

文化程度

工作单位

听力状况：

母亲姓名

共同生活的家庭其他成员信息

姓名

与申请人关系

家庭经济状况

1家庭总人口数人，家庭年人均收入元

（家庭年人均收入=上年度家庭总收入÷

家庭总人口数）

2家庭承担能力

家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用?

家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用?

家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用?

三、

病史询问（以下内容由专业人员协助填写）

（一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况

耳