版腹腔镜RouxenY胃旁路术规范化手术操作指南最全版Word格式.docx

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  但针对LRYGB标准术式，目前仍缺少相应的规范手术操

  （7）其他不适宜于接受腹腔镜袖状胃切除术的患者。

三、LRYGB手术操作步骤

  特殊手术器械的准备：

除了常规腹腔镜胃肠手术器械以外，还需要配备加长的腹腔镜器械，包括：

30°

腹腔镜，超声刀，持针器，套管穿刺器，无损伤抓钳，分离钳，直线切割吻合器及钉仓。

  第一步：

体位布局，套管穿刺

  1.体位布局

  患者置分腿“大”字仰卧位后双下肢弹力绷带加压，术者站于患者两腿之间，扶镜手站于患者右侧，第一助手站于患者右上侧，第二助手站于患者左上侧。

也可置患者并腿位，术者站立患者右侧，助手与扶镜手站于患者左侧。

  2.套管穿刺

  根据术者习惯及手术细节决定。

通常建议采用五孔法，如果采用分腿位，则脐部置一个10mm套管作为观察孔（根据患者情况该观察孔可上移或左移10cm），左锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为术者右手主操作孔，右腋前线平脐处置一个12mm套管作为术者左手主操作孔，剑突下3~5cm、左锁骨中线肋缘下3~5cm分别置一个5mm套管作为辅助操作孔，气腹压力调节为12~15mmHg，将患者体位调整头高脚底30°

位，左侧调高10°

~15°

。

如果采用两侧站位，操作孔位置进行相应调整（注气约5mmHg时术者手掌轻拍患者腹部可听到气腹的鼓音，确保气体进入腹腔）。

  第二步：

制作小胃囊

  小胃囊体积一般为10~30ml，过大易发生吻合口溃疡，过小则增加胃–空肠吻合难度。

  1.显露胃食管结合部

采用30°

加长腹腔镜探查腹腔，第一助手于剑突下辅助操作孔置入一把弹簧钳或者肝脏牵拉器挑起肝脏左叶显露胃食管结合部，经口置入36~40Fr胃校正管（Bougie），术者引导下紧贴小弯侧置入，排空胃后暂退至食管处；

用超声刀分离His角处的脂肪和腹膜，为制作小胃囊做准备。

（图1A）

  2.建立小胃囊

（1）确认建立小胃囊的起点

  在距离贲门下方约5cm处分离胃小弯，即贲门下胃左血管第一、二分支之间，紧贴胃小弯用超声刀切开小网膜，直达胃后间隙，勿损伤迷走神经干及胃壁[16]。

（图1B）

（2）建立小胃囊

  用超声刀或者能量器械打开胃小网膜囊，建立进入小胃囊的隧道入口（图1C），通过此隧道置入直线型切割吻合器（60mm蓝色钉仓），朝胃大弯方向切割吻合胃的前后壁（图1D），继续用超声刀向His角方向分离拓展胃后壁隧道为第二枪切割闭合做准备，巡回护士在术者的协助引导下将38Fr胃管置入胃小弯侧，沿此胃管为指引切割吻合胃的前后壁，完成切割吻合后暂将胃管退至食管处；

继续分离拓展小胃囊隧道贯通至His角后方（分离拓展时应避免损伤大血管、胰腺和脾脏），用直线型切割吻合器（60mm蓝色钉仓）制作完成一个大小约10~30ml小胃囊[17,18]（图1E）。

（此过程需要2~4枚直线切割吻合器，注意最后一枪激发的位置需与胃食管结合部留适当的距离约1~1.5cm，避免损伤贲门，需注意每一枪切割吻合器压榨的时间需15~30s）

  （3）加固胃切缘断端

直线切割吻合器完成切割吻合后，检查小胃囊和远端胃断端有无出血和成钉不满意处，推荐用2－0可吸收线间断缝合残胃和小胃囊两枚切割钉交界处，加固切缘，防止出血（也可用电凝止血，功率小于30w）[19]，超声刀剔除小胃囊壁前后多余的脂肪组织，以备胃肠吻合。

（图1F）

  第三步：

制作胆胰支（biliopancreaticlimb，BP袢）

  胆胰支和营养支标准总长度一般为131~200cm，大于201cm为长袢胃旁路术。

共同通道不应少于200cm[20]。

  1.确认Treitz韧带（图2A）

  助手用无创钳将大网膜和横结肠上翻，协助扇形提拉横结肠系膜，确认Treitz韧带起点，测量Treitz韧带起始至远侧25~50cm，结肠前吻合方法测量肠管50~100cm，做为胆胰支长度[21]。

  2.制作胆胰支

  在Treitz韧带起始至远侧25~50cm处，用直线型切割吻合器（60mm白色钉仓）切割吻合小肠（图2B），检查小肠断端有无出血，若有出血，可用超声刀、电凝棒或电钩等止血处理（图2C），用超声刀劈开小肠断端之间的系膜约2~3cm，以减少胃肠吻合口的张力，便于远端小肠上提行结肠后吻合（图2D），也可先劈开小肠系膜侧，再行切割吻合。

  第四步：

制作营养支（alimenfarylimb，Roux袢）

  1.测量营养支/胃支（Roux袢）（图3A）

  从小肠远断端测量Roux袢，该长度取决于患者BMI值及有无合并T2DM（推荐BMI：

27.5~50kg/m2，Roux袢125cm；

BMI：

50~60kg/m2，Roux袢150cm；

BMI＞60kg/m2，Roux袢175cm；

若同时合并T2DM，Roux袢增加25cm；

合并严重T2DM，Roux袢增加25cm）[22]。

对于结肠前吻合方法，更多术者的做法为保留Roux袢100~150cm。

  2.标记营养支长度

  确定Roux袢长度后，在小肠对系膜缘处，用1#丝线在该处做标记。

（图3B）

  3.测量小肠长度（推荐）

  成人小肠长度平均6m，但个体差异很大，文献报道在3.02~11.4m之间，术中测量小肠长度再决定旷置小肠长度使手术更精准，提高减重效果，减少营养并发症。

  巡回护士将患者调整至头低脚高30°

，右侧抬高20°

~30°

，术者及扶镜手更换至患者左侧（术中位置如图3C），用肠钳和无损伤钳找到回盲部，以回肠末端为起点，用25cm蓝色布条向近心端方向测量小肠，计算全小肠长度，根据全小肠长度，按照比例制定营养支长度（图3D）。

如果小肠总长度小于5m，Roux袢减少50cm；

小肠总长度大于8m，Roux袢则增加50cm。

  第五步：

小肠–小肠侧侧吻合

  1.小肠–小肠侧侧吻合的准备

  在营养支标记处及小肠远断端对系膜缘侧分别用电钩做小切口，用分离钳撑开小切口间隙，建立小肠–小肠侧侧吻合的通道（注意电钩勿过深以免损伤对侧肠壁）。

（图4A）

  2.小肠与小肠侧侧吻合

  从术者左手操作孔置入直线型切割吻合器（60mm白色钉仓），分离钳协助吻合器置入小肠，行小肠与小肠侧侧吻合，吻合口直径约4~6cm，切割吻合前需检查小肠系膜，切割吻合后需检查吻合口有无出血。

（图4B）

  3.关闭小肠–小肠侧侧吻合口的共同开口

  用2－0可吸收线连续缝合关闭共同开口，也可用直线切割吻合器（60mm白色钉仓）关闭共同开口，继续用该线缝合共同开口的浆肌层（此过程需要第二助手提拉小肠协助主刀操作）。

（图4C）

  4.关闭小肠–小肠系膜裂孔

  连续缝合关闭小肠–小肠系膜裂孔防止内疝发生，建议使用不可吸收缝线。

（图4－D）第六步：

胃–空肠吻合目前胃–空肠吻合分为结肠前和结肠后两种吻合方式，结肠后的吻合可减轻胃–空肠吻合口的张力，完成胃肠吻合后，需将横结肠裂孔和Peterson孔关闭，防止内疝发生；

结肠前吻合的操作更简便，手术时间更短，内疝的发生率较低。

但完全关闭Peterson孔相对困难，一旦发生Peterson孔疝，容易疝入大段小肠。

胃–空肠吻合分为胃前壁和胃后壁吻合，胃前壁吻合更容易在腹腔镜下完成共同开口的缝合操作，结肠前吻合和结肠后吻合两种吻合方式各有优缺点，可根据术者的习惯和熟练程度来选择术式，目前临床上以结肠前较为多见[23]。

1.制作营养支结肠前吻合通道或结肠后吻合入口和出口结肠前胃–空肠吻合通道建立：

将大网膜前页置于横结肠上区，分开大网膜，直至胃大弯，保留胃网膜血管不切断。

（图5A，5B）结肠后胃–空肠吻合入口和出口建立：

在Treitz韧带起点上方约3cm横结肠系膜辨别出结肠中血管，于无血管区制作一个恰能容纳营养支的小口，作为营养支结肠后入口，大小约3cm×

3cm，显露胃后壁，制作完成后将小肠远断端从该入口送至胃后壁后方，之后将大网膜下翻（图5C）。

在胃大弯侧打开胃大网膜囊制作一个恰能容纳营养支的小口，作为营养支结肠后吻合出口，大小约3cm×

3cm（图5D）。

以下步骤结肠前吻合与结肠前吻合大致相同。

  2.固定胃肠吻合口后壁浆肌层将小肠远断端

  从营养支结肠后吻合口出口提出，用2－0可吸收线将小胃囊右侧与上提小肠远断端行小胃囊断端与小肠对系膜侧浆肌层连续缝合，约3~5cm，以减少胃–空肠吻合口的张力，缝合固定拟行胃小肠前吻合的断端，留取胃右侧约5cm长的缝合线作为牵拉线，协助直线切割吻合器置入及调整切割吻合的距离。

（图6A）3.胃–空肠吻合过程胃–空肠吻合可以通过线形切割器纯手工缝合，或用圆形吻合器完成。

常用线形切割器完成。

用电钩在小肠对系膜侧和小胃囊右侧第一枪断端前壁分别开一个小口，分离钳拓宽间隙，置入直线型切割吻合器（60mm蓝色钉仓）在小胃囊前壁行胃–空肠吻合，吻合口直径大小约1.0~1.5cm（此步骤需注意不同型号吻合器压榨和切割的实际距离），切割吻合前需用胃右侧的留置的牵引线协助切割吻合器的置入和调整切割吻合的距离，切割吻合后需检查吻合口有无出血及狭窄。

（图6B）4.关闭胃肠吻合口的共同开口将胃管（38Fr）置入共同吻合口至小肠远端约1cm作为支撑管，2－0可吸收缝线连续内翻缝合关闭胃–空肠吻合口的共同开口，保证吻合口约1.2~1.5cm继续用该线缝合加固共同开口的浆肌层。

（图6C）5.大网膜包绕胃肠吻合口继续用该线将大网膜缝合覆盖于胃肠吻合口前方[24]，行测漏试验（可以胃镜注气或注入美蓝），若无漏则拔除胃管。

（图6D）

  第七步：

关闭横结肠小肠系膜裂孔或横结肠系膜缺损和Peterson孔

  若为结肠前胃肠吻合，则两个助手协助扇形展开横结肠系膜，显露横结肠与小肠系膜之间形成的系膜裂孔，用不可吸收缝线连续缝合关闭系膜裂孔（图7A）；

若为结肠后胃肠吻合，则需要显露横结肠系膜裂孔，用不可吸收缝线连续缝合关闭横结肠系膜裂孔（图7B），显露Peterson孔（图7C）