三甲医院评价标准文档格式.docx
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设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功
能检查室。
3、人员:
每床至少配备1.03名卫生技术人员,
每床至少设配备0.4名护士,专业科室应具有副主任
医师以上职称,临床营养师不少于2名,工程技术人
员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数
的比例不低于1%。
四、评审程序
1、自查申报。
各级医院应根据医院分级管理标准先
行自查,认为符合标准后,填写《医院评审申请书》
一式数份,向相应的评审委员会提出申请。
2、资格评审。
评审委员会根据申请书对医院的申请
及时进行初审,确认参加评审的资格。
3、考核检查。
医院评审委员会对医院实行平时有重
点的抽查和周期评审相结合的考核检查。
日常考核结
果作为周期评审的一部分。
周期性评审时应根据评审
标准结合自报材料进行实地检查,包括听取汇报、与
管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待
院内外来访等方式,最后采取评分或数学模型办法对
医院作出综合评价。
评审过程中,医院应向评审委员
会提供所需要的各种真实资料和情况。
4、评审结论。
评审委员会应对被评审医院作出级别
和等次的结论,并提出正式报告呈报同级卫生行政部
门。
五、审批。
依据评审委员会的报告及评审结论,由相
应级别的卫生行政部门审定批准。
各级医院的审批权
如下:
2.三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生
厅(局)审批;
三级特(甲)
三级特等医院和三级甲等医院,这二种是等级医院中最具权威的医
院。
《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务
(50分)
(一)医疗服务
(20分)
能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。
承
担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医
院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导
下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援
任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护
理、康复医疗服务。
(二)教学科研
(15分)
1、承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省
(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导
(10分)
履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技
术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培
养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工
作。
(四)预防保健
(5分)
1、开展健康教育。
2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病
(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二
科室设置(30分)
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应
符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。
业务科室应在《医
疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,
部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。
(一)临床科室(20分)
1、一级专业科室
应符合《医疗机构基本标准》及当地<
医疗设置规划>
的规定。
2、二级专业科室
内科:
应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室
:
心血管、消
化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:
应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科
室。
妇产科:
应设妇科、产科、计划生育等专业科室。
儿科:
应设儿内、新生儿等专业科室。
3、重点专科
重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
全院应有3个以上的重点专科。
每重点专科有20张病床。
4
应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重
症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
(二)医技科室及其他业务科室
除符合<
医疗机构标准>
外,还应设信息统计室
图书馆(室)
三
人员配备(30
分)
医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专
业技术人员,除引应符合《医疗机构基本标准》外,还应满足下列
条件:
(一)、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人
员总数的50%,病床床位与病房护士之比不少于1:
0.4,具有大专以
上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%,护理部正、副主
任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副
主任护师以上技术职务,主管护师、护士结构合理(10分)
(二)、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。
(6
(三)、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职
务,一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。
(7分)
(四)、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为
1:
200
(4分)
(五)、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工
作实际情况确定。
(3分)
医学院校附属医院以及教学医院,适当增加人员比例
四
医院管理
(140分)
(一)、组织管理
(25分)
1、医院应有健全的科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人
员负责。
2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管
理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国
医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》,并
结合医院实际,认真制定和不断
完善医院工作制度,各级务类人员岗位职责和岗前教育制度,并组
织实施,加强标准化管理。
3、医院实行目标管理,应制定中、长期发展规划和年度计划。
作好
执行进度发协调,检查、考核与评价。
4、建立健全院内、外的监督制度,定期对医院工作和医疗服务质量
进行评价。
5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能,了解国内医院管理动
态,强化科学管理意识;
医院领导必须接受国家、省(自治区
直辖
市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。
职能科室的
领导也要接受岗位培训
6、有在职人员培训计划和经费
7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
(二)、信息管理
(22分)
1、有健全的信息管理组织和有关工作制度
2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准
执行。
4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行
电子计算机管理。
5、各种统计、分析、编码及信息都必须符合国家和部颁标准。
6、医院的各项信息必须真实、完整
、准确并及时分析、反馈与利
用。
(三)财务管理
1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
2、严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价。
3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理
逐步开展成本核算。
(四)设备管理
(19分)
1、有健全的设备管理和维修组织,配备一定的工程技术人员。
2、医院设备实行计划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维
修与更新制度。
保证医疗工作需要。
保证设备处于完好状态,提高
使用效率,避免重复购置。
3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基
本要装备、急救设备、监护设备的配备,购置贵重仪器设备要经过
论证
。
有关大型设备按卫生部有关规定执行。
4、贵重设备要建立档案,专人管理。
(五)总务管理
1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度
2、般物质实行定额管理
有健全的采购
验收
入库
发放
报废等制
度
3、主动、及时为医教研和职工生活服务。
做到三下(下收、下送、
下修),保证三通(水通、电通、气通),及时处理三漏(漏水、漏电、
漏气),做到两满意(职工、病人)。
4、有意外情况下的供电措施
确保应急需要
(六)、建筑管理
(8分)
1、医院建设要有总体规划,新建、改建、扩建要进行可行性论证、
资料保存完整,符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊
科等部门的建筑布局及人、物流向合理。
室内采光、色彩设计符合
卫生学要求。
3、医院旧建筑有定期维修计划,不得在危房中从事医疗活动。
(七)、安全管理
1、有健全的医院安全保卫管理组织。
2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全
管理进行评价。
3
、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施,如高压力系
统、高压氧舱
氧气供应室
危险品仓库
同位素室
配电室
手术室
细菌室等
消防设备齐全,标志醒目,定期检查更换,使用方便。
严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
(八)环境管理
(17分)
1
、保持医院清洁卫生]
2
、门诊、病房等医疗去禁止吸烟;
保持整洁、安静。
、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
、污水
污物
放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有
关规定
五
医疗管理与技术水平
(480分)_
(一)医疗管理
(105分)
1、建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度。
有
一位副院长分管业务工作。
2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实
施。
3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标
准,并组织实施
4、建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理
内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护
理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意
见。
必备的医疗质量管理组织有:
医疗质量管理委员会、病案管理委
员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感
染管理委员会、输血管理委员会。
5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。
建立健全病历质量检查
考核制度
加强院、科、主治医师三级的检查考核。
病历书写要求清
晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,
完整地记录各级医师查房、抢救
会诊、讨论意见不得弄虚作假。
6、高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识。
加强医疗缺陷
管理,制定措施加以防范,及时发生和纠正差错事故苗头。
对已发
现的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改
进工作。