胃管置入术操作标准64Word文档格式.doc
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5.供给食物和药物,以维持患者营养和治疗的需要
3
评估要点
1.评估患者的病情、意识状态及合作程度。
了解以往有无插管经历。
2.评估口腔粘膜、鼻腔及插管周围皮肤情况;
了解有无食管静脉曲张;
询问有无活动义齿。
3.评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。
4.向患者解释胃管置入的目的,取得合作。
2
操作准备
护士准备:
着装整洁规范,仪表端庄大方。
1.基础盘:
无菌持物筒、无菌罐1个(内盛无菌纱块)、弯盘、剪刀
2.治疗车上层:
治疗盘内备:
盛无菌纱块无菌换药碗1个、石蜡油棉球、手电筒、治疗巾、弯盘、棉签、16--18号胃管两根、50毫升注射器、胶布、剪刀、听诊器(必要时用)、小水杯(内盛水)、手套2双、胃管标识、、别针、橡皮筋、必要时备压舌板、皮尺(测量外露长度)。
手消毒液。
3.治疗车下层:
医疗废物桶,生活垃圾桶。
4.其他:
无菌换药碗1个、病历夹、治疗卡、签字笔、床头卡、手腕带、抹布、抹布浸泡桶。
4
用物缺一项扣1分,扣完为止。
操作步骤
1.两人依据电脑信息核对医嘱。
(对床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断,少核对一项扣0.5分)
未两人核对扣2分。
2.核对床号,姓名,性别,年龄,住院号(核对床头卡和手腕带),评估病人情况及病房环境(有义齿者取下并妥善处置),向病人解释,以取得合作。
(少核对一项扣1分,评估不到位扣1分,解释不到位扣3分)
5+2+3
需口述核对项,并体现逆向核对。
评估另含评估要点2分,少于3项扣1分。
解释另含操作目的3分,未体现扣3分。
3.洗手,戴口罩,备齐用物,取出无菌换药碗并取无菌纱块2-3块投放于治疗碗内。
处理用物并洗手。
(未洗手扣2分,洗手错误扣1分,未戴口罩扣1分,违反无菌原则扣5分)
4.
5.
6.
准备用物。
(3)洗手,戴口罩。
6
七步洗手法少洗一步扣1分,扣完为止。
4.携用物至床旁,再次核对病人床号、姓名、年龄、住院号、手腕带,向病人解释,取得病人的合作。
(未再次核对各扣1分,解释沟通不到位扣2分)
5.根据病情取适宜卧位(能配合者取半坐位或坐位,病情不允许坐起者取右侧卧位,昏迷患者取去枕平卧位,头向后仰)。
1+2
加注意事项第2点,昏迷患者未撤去枕头扣1分(需口述)
6.取治疗巾围于病人颌下,置弯盘于口角旁。
7.检查鼻腔,选择通畅一侧,用湿棉签清洁鼻腔,有义齿者取下并妥善放置。
初步估量插管长度,在体表做好标记。
(未检查鼻腔扣1分,未估量插管长度扣3分,未做体表标记扣2分)。
8.检查注射器和石蜡油包装及有效期。
拆开放入治疗碗内备用,备好胶布。
(未检查扣1分,物品放置不正确扣1分)
口述有效期。
9.检查胃管包装及有效期,拆开备用。
10.戴手套,检查胃管是否通畅,测量胃管插入长度(一般为前额发际至胸骨剑突处,或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突的距离。
成人45~55cm,婴儿约14~18cm)并做好标记。
(插管长度不正确不得分,未口述插管长度扣2分)
应根据患者的身高等因素确定个体化长度,需口述。
11.用无菌石蜡油棉球润滑胃管前端,胃管末端呈关闭状态。
(未用石蜡油棉签润滑胃管扣1分,胃管末端未呈关闭状态扣1分)
12.一手托住胃管,另一手持胃管前段自鼻腔轻轻插入10~15cm时,根据病人具体情况进行插管:
①清醒病人:
嘱患者做吞咽动作,顺势将胃管向前推进,直至预定长度②昏迷病人:
左手将头部托起,使下颌靠近胸骨柄,增大咽部通道的弧度,缓慢插入胃管至预定长度。
(一处不符合要求扣2分)
10
昏迷患者未托起头部扣2分。
(需口述)
13.插管过程中,观察患者病情变化,若出现恶心、呕吐,应暂停插管,嘱病人做深呼吸;
插入不畅时,检查胃管是否盘曲在口腔内;
出现呛咳、呼吸困难、紫绀时,应立即拔管。
(操作过程中未严密观察扣2分,未口述插管是否顺利扣1分,强行插入扣3分)
6+10
置管不成功扣10分。
14.检查胃管是否在胃内,确认方法如下:
(1)胃管末端连接注射器抽吸,有胃液被抽出。
(2)置听诊器于胃部,用注射器快速经胃管内注入10毫升空气,听到气过水声。
(3)将胃管末端放于盛水的治疗碗内,无气泡溢出。
确认胃管在胃内3种方法做1项,口述2项。
15.确认胃管在胃内后,关闭开口端活塞,用胶布妥善固定胃管于鼻翼及耳垂。
16.脱手套,使用手消毒液。
贴管道标识.将胃管妥善固定于床边适当处。
(未使用手消扣1分,未妥善固定胃管3分)
未贴管道标识扣0.5分
17.再次核对,并行健康宣教。
(未再次核对扣2分,健康宣教不到位扣3分)
健康教育应指导患者管路勿扭曲、折叠、牵拉;
应每日进行口腔护理2次;
不能进食水。
缺一项扣2分。
18.整理床单位,询问病人需要。
(暴露病人时间过长,卧位不舒适,动作不轻柔,一处不符合要求扣0.5分,操作不熟练扣1分)
19.处理用物,洗手,取口罩。
在护理记录单上记录插管时间。
(处理用物漏掉一样扣1分,未洗手扣2分,未取口罩或取放方法不正确扣1分,未记录扣1分)
口述处理用物。
签名不易辨认扣1分。
20.操作速度:
完成时间在11分钟以内。
注意
事项
1.插管过程中患者出现恶心,应该休息片刻,嘱深呼吸后在插入,出现呛咳、呼吸困难、紫绀等,表示误入气管,应立即拔出,休息片刻重插。
2.昏迷患者插管是应先撤去枕头,头向后仰,当胃管插入至会厌部时(约15厘米),左手托起头部,使下颌靠近胸骨柄,加大咽部通道的弧度,使管段沿后壁滑行,插至所需长度。
3.长期胃肠减压者,根据胃管说明书更换胃管,从另一侧鼻腔插入。
4.口服给药时,先将药片研碎溶解后注入,并用温水冲洗胃管并夹管30分钟。
5.观察引流的颜色、性质、量,并记录24小时引流量。
6.留置胃管期间应注意加强患者的口腔护理,必要时行雾化吸入,保持呼吸道的湿润和通畅。
7.胃肠减压期间,注意患者的水电解质和胃肠功能恢复情况。
8.拔管时先将吸引装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱患者吸气并屏气,迅速拔出。
8
评分
标准
1.按操作规程各项实际分值评分。
2.原则性操作程序颠倒一处扣2分。
3.污染无菌物品或跨越无菌区一次扣5分,无菌物品污染后未予更换扣5分。
4.置管长度不正确扣5分,置管不成功扣10分
5.关心、体贴患者不够,态度不亲切扣2分。