合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定范文Word格式文档下载.docx
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第二条
本规定适用于合肥行政区域内的下列用人单位及其人员：
（一）国家机关、事业单位及其职工；
（二）国有企业、集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他
城镇企业及其职工；
（三）社会团体、民办非企业单位及其职工；
（四）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定
的退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不
参加基本医疗保险。
第三条
驻肥中央和省属机关、企事业单位及其职工与合肥市同
一政策，分块运作；
已参加合肥市养老保险的中央和省属企业，纳入
合肥市基本医疗保险统筹范围。
长丰、肥东、肥西三县以县为统筹单位。
第四条
合肥市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险
工作的主管部门，医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险工作。
卫生、医药、财政、地税、物价、审计等部门依据各自职责密切配
合，共同做好基本医疗保险工作。
第五条
城镇职工基本医疗保险坚持以下原则：
基本医疗保险的
水平与本市生产力发展水平相适应的原则；
城镇所有用人单位及其
职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；
基本医疗保险
费由用人单位和职工双方共同负担的原则；
基本医疗保险基金实行
社会统筹和个人账户相结合的原则；
建立对医患双方制约机制的原
则。
第六条
单位和个人必须依法履行缴纳基本医疗保险费的义
务；
参保人员享有基本医疗保险待遇的权利。
第二章
基本医疗保险费的征缴
第七条
基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。
用人单位以本单位上年度全部职工月平均工资总额为基数，按８％
的比例缴纳。
职工个人以职工本人上年度月平均工资为基数，按
２％的比例缴纳。
职工上年度月平均工资收入低于全省上年度职工月平均工资
６０％的，按６０％计缴；
高于全省上年度职工月平均工资３００％的，
按３００％计缴。
职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。
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新建单位参保时以本地区上年度职工月平均工资乘以单位职工
人数作为单位缴费基数，职工个人以本地区上年度职工月平均工资
作为缴费基数。
进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在中国期间，基本医
疗保险费（包括单位缴费和职工个人缴费）均由再就业服务中心按本
地区上年度职工月平均工资的６０％为基数缴纳。
缴费基数于每年统计部门公布的次月起进行调整。
第八条
参保单位缴纳的基本医疗保险费，其资金来源按原供给
渠道不变，按下列规定列支：
（一）机关、社会团体单位从经常性支出的社会保障费中列支；
（二）事业单位从事业支出的社会保障费中列支；
（三）企业从职工福利费中列支；
（四）职工个人缴纳的基本医疗保险费从职工本人工资中支出；
（五）进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险
费，从再就业服务中心的职工基本生活保障经费中列支。
第九条
职工个人缴纳的基本医疗保险费，由参保单位从其工资
收入中代为扣缴。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
参保单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险
费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的时间内向地税部门
缴纳。
第十条
用人在保时应持《社会保险登记证》，在医疗保险经办机
构办理以下手续：
（一）填写合肥地区用人单位参加基本医疗保险申请２表、参保人
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员花名册、工资报表等；
（二）签订基本医疗保险协议；
（三）领取职工基本医疗保险证。
第十一条
用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下
列行为：
（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；
（二）少报工资总额；
（三）将患有疾病、不符合参保条件的人员招聘到单位工作，为其
办理基本医疗保险；
（四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基
金损失。
在
第十二条
参保单位名称、银行账号、法人代表、地址和
人员、工资等情况发生变化，必须在次月５日前向医疗保险经办机构
如实申报，办理变更手续。
第十三条
参保单位应指定专（兼）职人员主动配合医疗保险经
办机构做好本单位的基本医疗保险管理工作。
第三章
统筹基金和个人账户
第十四条
参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗
保险基金，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户，统筹基金
和个人账户应分别核算，分开管理，不得相互挤占。
第十五条
个人账户按下列规定逐月划入：
（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户；
（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入
个人账户，４５岁以下按本单位上年度职工月平均工资的１％计入，
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４５岁（含４５岁）以上按本单位上年度职工月平均工资的１．５％计入，
退休人员按本地区上年度职工月平均工资的４％计入。
第十六条
个人账户的本金和利息归个人所有，专用于本人的医
疗支出，不得挪作他用，可以结转使用和继承。
参保人员跨统筹地区流动时，个人账户余额随同转移，由单位到
医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续。
第十七条
个人账户应在医疗保险经办机构确定的银行建立，统
一制发《合肥市城镇职工基本医疗保险个人账户卡》，用于记载个人
医疗保险账户中的资金收支情况，由参保人员保管和按规定使用。
第十八条
统筹基金包括：
（一）统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩
余部分；
（二）财政补贴；
（三）社会捐助；
（四）银行利息；
（五）滞纳金；
（六）其他。
第十九条
参保单位撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，
接收方或继续经营者必须承担该单位职工（含退休人员）的医疗保险
责任，按时缴纳职工基本医疗保险费。
第四章
基本医疗保险待遇
第二十条
参保人员自单位和个人履行缴费义务后，从次月起享
有基本医疗保险的待遇，不按规定缴费的单位，其参保人员不能享
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受基本医疗保险待遇。
第二十一条
参保人员持基本医疗保险证可在市内任何一家定点
医疗机构门诊就医、购药或按规定到定点零售药店购药。
门诊就医、
购药的医药费以及住院医疗费中个人自付的部分由个人账户支付，
不足支付部分自理。
第二十二条
参保人员因病住院必须在确定的定点医院进行治疗。
在医疗改革的起步阶段，参保人员可就近选择一家定点医院，作
为自己的住院治疗及结算医院（以下统称为定点住院结算医院）。
如
本人希望对已确定的定点住院结算医院重新造反时，每一个年度内
可重新选定一次。
第二十三条
参保人员住院时的医疗费主要由统筹基金支付。
在
一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区
上年度职工年平均工资的８％、１０％、１２％。
同一年度内多次住院
的，起付标准依次递减２个百分点，最低为５％。
统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付。
超过统筹基金起
付标准以上部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算，累加支
付”的办法支付，参保人员个人自付比例见附表。
统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工
年平均工资的４倍。
参保人员住院时，须向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付个
人自付的医疗费。
第二十四条
参保单位在参加基本医疗保险的同时，应当全员（含
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退休人员（参加医疗救助保险，由单位每年一次性为每个参保人员
缴纳医疗救助保险费，缴费标准为每人每月６元左右，本着“以支定
收、收支平衡”的原则，逐年调整。
医疗救助基金由医院保险经办机构负责管理，专项用于支付统
筹基金最高支付限额以上的部分，具体办法另行制定。
第二十五条
参保人员在住院时使用甲类目录药品所发生的费用
按基本医院保险的规定支付；
使用乙类目录的药品所发生的费用以
及属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的，先由参保人员自付
３０％，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。
第二十六条
参保人员如患专科性疾病按规定需要转院或本人要
求转院的，应给予转入对应的定点专科医院治疗。
参保人员经诊断需住院治疗或在住院期间，本人要求转入中医
医院治疗，应给予转诊。
上述两款情况转院后其医疗费中统筹基金支部分由定点住院结
算医院与转入医院进行结算。
第二十七条
急诊抢救可就近到公办医院就诊。
急诊抢救后需住
院的，应转往本人定点住院结算医院，否则医疗费自理；
因病情危重
不宜转院的，可待病情稳定后及时转往本人定点住院结算医疗治疗。
急诊抢救及转院期间的医疗费凭医院急诊抢救证明、病历、处方
和发票比照一次住院到本人定点住院结算医院结算，其住院医疗费
用起付标准按急诊抢救所在医院等级标准支付，住院医疗费用个人
自付的部分按医疗费用发生医院对应的比例分别累加计算。
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第二十八条
参保人员患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性
肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植手术后八个病种（暂定）之一
的，经本人定点住院结算医院诊断符合住院治疗条件，而本人要求
门诊治疗的，经本人申请由医疗保险经办机构发给门诊医疗卡，凭
卡在本人确定的定点住院结算医院门诊治疗，一个医院年度的累计
费用，比照一次住院处理，由定点住院结算医院结算。
所需医疗费用
先由个人垫付，每半年核付一次，年底结清。
期间发生其他疾病需住
院治疗的，住院医疗费与上述病种医疗费，在一个医疗年度内统筹
基金累计支付的数额不得超过统筹基金最高支付限额。
第二十九条
参保人员经本人的定点住院结算医院同意可转往在
异地的定点转诊医院，结算时其医疗费个人先自付１０％，余下部分
按在本市住院医疗费支付办法由参保人员与定点住院结算医院结算。
第三十条
参保人员（包括驻外１年以上的工作人员）在异地（不
含港、澳台），发生危重疾病急诊的，可在当地公办医疗机构就诊，
但必须在２４小时内通知其定点住院结算医院，所发生费用比照市内
急诊处理；
非急诊住院时必须回其定点住院结算医院住院。
长期异地安置的退休人员，由医院保险经办机构对其门诊和住院
医疗费核定后，与其原单位实行年度定额包干管理，包干不足部分
上其原单位解决。
门诊包干费用标准为本人当年个人账户资金，住
院包干费用标准为上年度统筹基金支付退休人员的人均费用。
包干
费用凭本人指纹印件年终一次拨付。
第三十一条
参保人员在下列情况下发生的医疗费用，统筹基金
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不予支付：
（一）因公（工）受伤、女职工生育；
（二）出国，赴港、澳台地区探亲、考察、进修、讲学期间；
（三）犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。
第五章
基本医疗保险服务机构的管理
第三十二条
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管
理。
第三十三条
本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗
机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准、并在卫生
行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，均向劳动保障
行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发《定点
医疗机构资格证书》。
定点医疗机构必须与医疗保险经办机构签订协议，明确各自的责
任、权利和义务。
第三十四条
定点医疗机构必须遵守下列规定：
（一）设立专门的医疗保险管理部门、专门的医疗保险窗口；
（二）使用有统一医疗保险标志的处方、病历、牙单
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