合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定范文Word格式文档下载.docx
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第二条
本规定适用于合肥行政区域内的下列用人单位及其人员:
(一)国家机关、事业单位及其职工;
(二)国有企业、集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他
城镇企业及其职工;
(三)社会团体、民办非企业单位及其职工;
(四)依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定
的退休人员。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,暂不
参加基本医疗保险。
第三条
驻肥中央和省属机关、企事业单位及其职工与合肥市同
一政策,分块运作;
已参加合肥市养老保险的中央和省属企业,纳入
合肥市基本医疗保险统筹范围。
长丰、肥东、肥西三县以县为统筹单位。
第四条
合肥市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险
工作的主管部门,医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险工作。
卫生、医药、财政、地税、物价、审计等部门依据各自职责密切配
合,共同做好基本医疗保险工作。
第五条
城镇职工基本医疗保险坚持以下原则:
基本医疗保险的
水平与本市生产力发展水平相适应的原则;
城镇所有用人单位及其
职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理的原则;
基本医疗保险
费由用人单位和职工双方共同负担的原则;
基本医疗保险基金实行
社会统筹和个人账户相结合的原则;
建立对医患双方制约机制的原
则。
第六条
单位和个人必须依法履行缴纳基本医疗保险费的义
务;
参保人员享有基本医疗保险待遇的权利。
第二章
基本医疗保险费的征缴
第七条
基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。
用人单位以本单位上年度全部职工月平均工资总额为基数,按8%
的比例缴纳。
职工个人以职工本人上年度月平均工资为基数,按
2%的比例缴纳。
职工上年度月平均工资收入低于全省上年度职工月平均工资
60%的,按60%计缴;
高于全省上年度职工月平均工资300%的,
按300%计缴。
职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。
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新建单位参保时以本地区上年度职工月平均工资乘以单位职工
人数作为单位缴费基数,职工个人以本地区上年度职工月平均工资
作为缴费基数。
进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在中国期间,基本医
疗保险费(包括单位缴费和职工个人缴费)均由再就业服务中心按本
地区上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
缴费基数于每年统计部门公布的次月起进行调整。
第八条
参保单位缴纳的基本医疗保险费,其资金来源按原供给
渠道不变,按下列规定列支:
(一)机关、社会团体单位从经常性支出的社会保障费中列支;
(二)事业单位从事业支出的社会保障费中列支;
(三)企业从职工福利费中列支;
(四)职工个人缴纳的基本医疗保险费从职工本人工资中支出;
(五)进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险
费,从再就业服务中心的职工基本生活保障经费中列支。
第九条
职工个人缴纳的基本医疗保险费,由参保单位从其工资
收入中代为扣缴。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
参保单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的医疗保险
费数额,经医疗保险经办机构核定后,在规定的时间内向地税部门
缴纳。
第十条
用人在保时应持《社会保险登记证》,在医疗保险经办机
构办理以下手续:
(一)填写合肥地区用人单位参加基本医疗保险申请2表、参保人
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员花名册、工资报表等;
(二)签订基本医疗保险协议;
(三)领取职工基本医疗保险证。
第十一条
用人单位在办理基本医疗保险业务过程中,不得有下
列行为:
(一)将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围;
(二)少报工资总额;
(三)将患有疾病、不符合参保条件的人员招聘到单位工作,为其
办理基本医疗保险;
(四)向医疗保险经办机构提供虚假凭证,造成基本医疗保险基
金损失。
在
第十二条
参保单位名称、银行账号、法人代表、地址和
人员、工资等情况发生变化,必须在次月5日前向医疗保险经办机构
如实申报,办理变更手续。
第十三条
参保单位应指定专(兼)职人员主动配合医疗保险经
办机构做好本单位的基本医疗保险管理工作。
第三章
统筹基金和个人账户
第十四条
参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗
保险基金,基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户,统筹基金
和个人账户应分别核算,分开管理,不得相互挤占。
第十五条
个人账户按下列规定逐月划入:
(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户;
(二)参保单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入
个人账户,45岁以下按本单位上年度职工月平均工资的1%计入,
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45岁(含45岁)以上按本单位上年度职工月平均工资的1.5%计入,
退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4%计入。
第十六条
个人账户的本金和利息归个人所有,专用于本人的医
疗支出,不得挪作他用,可以结转使用和继承。
参保人员跨统筹地区流动时,个人账户余额随同转移,由单位到
医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续。
第十七条
个人账户应在医疗保险经办机构确定的银行建立,统
一制发《合肥市城镇职工基本医疗保险个人账户卡》,用于记载个人
医疗保险账户中的资金收支情况,由参保人员保管和按规定使用。
第十八条
统筹基金包括:
(一)统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩
余部分;
(二)财政补贴;
(三)社会捐助;
(四)银行利息;
(五)滞纳金;
(六)其他。
第十九条
参保单位撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时,
接收方或继续经营者必须承担该单位职工(含退休人员)的医疗保险
责任,按时缴纳职工基本医疗保险费。
第四章
基本医疗保险待遇
第二十条
参保人员自单位和个人履行缴费义务后,从次月起享
有基本医疗保险的待遇,不按规定缴费的单位,其参保人员不能享
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受基本医疗保险待遇。
第二十一条
参保人员持基本医疗保险证可在市内任何一家定点
医疗机构门诊就医、购药或按规定到定点零售药店购药。
门诊就医、
购药的医药费以及住院医疗费中个人自付的部分由个人账户支付,
不足支付部分自理。
第二十二条
参保人员因病住院必须在确定的定点医院进行治疗。
在医疗改革的起步阶段,参保人员可就近选择一家定点医院,作
为自己的住院治疗及结算医院(以下统称为定点住院结算医院)。
如
本人希望对已确定的定点住院结算医院重新造反时,每一个年度内
可重新选定一次。
第二十三条
参保人员住院时的医疗费主要由统筹基金支付。
在
一级及以下、二级、三级医院住院,统筹基金起付标准分别为本地区
上年度职工年平均工资的8%、10%、12%。
同一年度内多次住院
的,起付标准依次递减2个百分点,最低为5%。
统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付。
超过统筹基金起
付标准以上部分,由统筹基金和参保人员个人按“分段计算,累加支
付”的办法支付,参保人员个人自付比例见附表。
统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工
年平均工资的4倍。
参保人员住院时,须向医院缴纳一定数额的预付金,用于支付个
人自付的医疗费。
第二十四条
参保单位在参加基本医疗保险的同时,应当全员(含
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退休人员(参加医疗救助保险,由单位每年一次性为每个参保人员
缴纳医疗救助保险费,缴费标准为每人每月6元左右,本着“以支定
收、收支平衡”的原则,逐年调整。
医疗救助基金由医院保险经办机构负责管理,专项用于支付统
筹基金最高支付限额以上的部分,具体办法另行制定。
第二十五条
参保人员在住院时使用甲类目录药品所发生的费用
按基本医院保险的规定支付;
使用乙类目录的药品所发生的费用以
及属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的,先由参保人员自付
30%,余下部分再按基本医疗保险的规定支付。
第二十六条
参保人员如患专科性疾病按规定需要转院或本人要
求转院的,应给予转入对应的定点专科医院治疗。
参保人员经诊断需住院治疗或在住院期间,本人要求转入中医
医院治疗,应给予转诊。
上述两款情况转院后其医疗费中统筹基金支部分由定点住院结
算医院与转入医院进行结算。
第二十七条
急诊抢救可就近到公办医院就诊。
急诊抢救后需住
院的,应转往本人定点住院结算医院,否则医疗费自理;
因病情危重
不宜转院的,可待病情稳定后及时转往本人定点住院结算医疗治疗。
急诊抢救及转院期间的医疗费凭医院急诊抢救证明、病历、处方
和发票比照一次住院到本人定点住院结算医院结算,其住院医疗费
用起付标准按急诊抢救所在医院等级标准支付,住院医疗费用个人
自付的部分按医疗费用发生医院对应的比例分别累加计算。
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第二十八条
参保人员患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性
肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植手术后八个病种(暂定)之一
的,经本人定点住院结算医院诊断符合住院治疗条件,而本人要求
门诊治疗的,经本人申请由医疗保险经办机构发给门诊医疗卡,凭
卡在本人确定的定点住院结算医院门诊治疗,一个医院年度的累计
费用,比照一次住院处理,由定点住院结算医院结算。
所需医疗费用
先由个人垫付,每半年核付一次,年底结清。
期间发生其他疾病需住
院治疗的,住院医疗费与上述病种医疗费,在一个医疗年度内统筹
基金累计支付的数额不得超过统筹基金最高支付限额。
第二十九条
参保人员经本人的定点住院结算医院同意可转往在
异地的定点转诊医院,结算时其医疗费个人先自付10%,余下部分
按在本市住院医疗费支付办法由参保人员与定点住院结算医院结算。
第三十条
参保人员(包括驻外1年以上的工作人员)在异地(不
含港、澳台),发生危重疾病急诊的,可在当地公办医疗机构就诊,
但必须在24小时内通知其定点住院结算医院,所发生费用比照市内
急诊处理;
非急诊住院时必须回其定点住院结算医院住院。
长期异地安置的退休人员,由医院保险经办机构对其门诊和住院
医疗费核定后,与其原单位实行年度定额包干管理,包干不足部分
上其原单位解决。
门诊包干费用标准为本人当年个人账户资金,住
院包干费用标准为上年度统筹基金支付退休人员的人均费用。
包干
费用凭本人指纹印件年终一次拨付。
第三十一条
参保人员在下列情况下发生的医疗费用,统筹基金
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不予支付:
(一)因公(工)受伤、女职工生育;
(二)出国,赴港、澳台地区探亲、考察、进修、讲学期间;
(三)犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。
第五章
基本医疗保险服务机构的管理
第三十二条
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管
理。
第三十三条
本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗
机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准、并在卫生
行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构,均向劳动保障
行政部门申请承办基本医疗保险服务业务,经审查批准,颁发《定点
医疗机构资格证书》。
定点医疗机构必须与医疗保险经办机构签订协议,明确各自的责
任、权利和义务。
第三十四条
定点医疗机构必须遵守下列规定:
(一)设立专门的医疗保险管理部门、专门的医疗保险窗口;
(二)使用有统一医疗保险标志的处方、病历、牙单