孤独症儿童发展评估评估表Word下载.docx

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2.2.2孤独症儿童情绪行为表现图

2.2.3孤独症儿童评估结果分析表

2.3第三次评估

2.3.1孤独症儿童发展情况剖面图

2.3.2孤独症儿童情绪行为表现图

2.3.3孤独症儿童评估结果分析表

3.孤独症儿童康复训练效果评估表

3.1孤独症儿童感知觉训练效果评估表

3.2孤独症儿童粗大动作训练效果评估表

3.3孤独症儿童精细动作训练效果评估表

3.4孤独症儿童语言与沟通训练效果评估表

3.5孤独症儿童认知训练效果评估表

3.6孤独症儿童社会交往训练效果评估表

3.7孤独症儿童生活自理训练效果评估表

3.8孤独症儿童情绪与行为训练效果评估表

4.孤独症儿童康复训练效果折线图

一、孤独症儿童感知觉评估表

评估次数

第一次

第二次

第三次

评估日期

儿童年龄

岁月

评估员

代号

评估范围

评估项目

评估记录

（P、E、F或X）

参考年龄

备注

第一次

第二次

第三次

1

视觉

注视

注视光线刺激

0-6月

2

注视颜色刺激

3

追视

灵活追视

4-6月

★4

追视飘动物体

6-12月

5

追视快速运动物体

12-18月

★6

辨认

辨认熟悉人物的面孔（如：

爸爸、妈妈）

5-6月

7

辨认自己的影像

12-15月

★8

辨认常见物品

12-24月

9

辨认1种颜色

16-20月

10

辨认2种颜色

22-26月

11

找出两种不同的颜色

35-38月

12

视觉记忆及重整

指出图形拼块的正确位置

34-39月

13

指出动物拼块的正确位置

14

完成物品拼板

45-49月

15

完成动物拼图

16

颜色积木配对

17

杯下寻物

58-62月

18

偏好

对图画感兴趣

20-25月

19

表现出使用惯用眼

30-36月

★20

听觉

听觉反应

母亲叫名有反应

21

对突发声作出反应

22

听到两侧或身后响声，头会转向声源

3-6月

★23

听觉注意

注意声音

24

专心聆听音叉响声

★25

专心聆听秒表

8-9月

▲26

听觉辨别

别人叫自己名字时会作出反应，而对其它名字则没有反应

27

聆听响板声及转向声源

7-15月

28

聆听哨子声及转向声源

29

聆听摇铃声及转向声源

30

分辨声音的长、短、强、弱、块、慢

24-36月

31

分辨生活中和自然界的各种声音

32

辨听常见的乐器声

36-48月

33

分辨2种以上的铃声或节奏音

48-60月

▲34

触觉

触觉反应

对东西碰撞身体时，做出适当的反应

★35

对3种不同触觉刺激作出反应

0-12月

★36

对自己的衣物湿了有反应

37

触觉辨别

凭触觉配对物品

38

凭触觉挑选常见物品

39

凭触觉区分轻重

40

凭触觉区分干湿

41

触摸物体的形状

42

触觉记忆

触摸物体按大、小排列

60-72月

43

触摸物体按轻、重排列

★44

味觉

味觉反应

对3种不同味道作出反应

45

味觉辨别

分辨酸、甜味道

46

分辨咸、苦味道

47

辨别食物的冷热

48

味觉记忆

辨别各种味道的浓和淡（如：

甜味）

49

辨别食物的软、硬和滑、粗

50

识别混合味道的食物

★51

嗅觉

嗅觉反应

对3种不同气味作出反应

52

嗅觉辨别

分辨香、臭气味

53

依气味配对

54

嗅觉记忆

根据气味，指出或说出常见的食物

55

根据气味，说出两种水果的名称

备注：

★——代表观察项目

▲——代表观察或直接评估项目

项目号前面没有任何标注的为直接评估项目

评分方法：

通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目

中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；

或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目

不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目

题数_______________

级别通过中间项未通过

总分___________________

二、孤独症儿童粗大动作评估表

岁月

序号

姿势

坐姿

坐姿双手离地，转动躯干

7-8月

▲2

扶桌子由站转至坐地

10-12月

坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具

站姿

独自站立5秒

▲5

站立时能弯腰拣拾地上物品

●6

单脚站5秒

30-48月

●7

单脚站10秒左右轮流

53-60月

●8

脚尖站8秒

43-52月

▲9

移动

爬

灵活爬行

9-10月

爬上楼梯

爬下楼梯

●12

坐

臀部移动

坐位转圈

9-11月

●14

站立

坐姿站起

由蹲站起

●16

站姿动作模仿

18-26月

▲17

往前跌时做出向前踏步反应

▲18

往侧跌时做出向旁踏步反应

▲19

往后跌时作出向后踏步反应

●20

单脚站一边6秒，一边3秒

▲21

行走

扶一手走

12-16月

独自行走5步

23

双手抱大玩具向前行走

●24

侧向行走

21-22月

●25

走直线

扶物上楼梯

18~36月

▲27

扶物下楼梯

●28

在15厘米宽的平衡木上交替行走

▲29

两步上一级楼梯（不扶物）

24~36月

▲30

两步下一级楼梯（不扶物）

▲31

一步上一级楼梯

▲32

一步下一级楼梯

36~48月

●33

踮脚走10步

●34

在平地上倒退走直线5步

●35

脚尖贴脚后跟走3米

●36

脚后跟行走3米

跳跃

手扶弹跳

10月

●38

原地跳，双脚离地5cm

●39

向前跳10cm

●40

站在楼梯或台阶上往下跳

●41

跳上高5cm的台阶

●42

跳过高度及膝的栏杆

48~60月

●43

左右跳3次

●44

向前跨跳一步

●45

连续跨马跃步10步

●46

连续侧滑步3米

●47

连续向后跳10次

●48

连续单脚跳8次

●49

跑

5秒内在3米距离内来回跑