急诊医学重点汇总Word下载.docx

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30分-1小时

（5）非急诊患者（non-emergencypatient）

要严密监护的危重患者：

（1）心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持

（2）病情垂危已不能搬动、转运

（3）只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗

（4）其他专科难以收入院的危重患者

医院急诊、急救工作的特点：

（1）变化急骤、时间性强。

（2）随机性大、可控性小

（3）病谱广泛、多科交叉

（4）抢救工作难度高、涉及面广

（5）急危重病人的诊治风险大、社会责任重

急诊“救人治病”的原则

脓毒症和脓毒症休克

脓毒症感染的主要部位：

肺部

最常见的致病菌：

G-菌

SIRS（全身性系统性炎症反应综合症）诊断标准：

（1）中心温度>

38或<

36

（2）心动过速，>

90次/分

（3）RR>

20次/分，或PaCO2<

32mmHg

（4）外周血WBC>

12*109或4*109，或未成熟杆状核粒细胞>

10%

Infection感染：

存在任何病原体引起的可疑或已证实的感染，或与感染高度相关的临床综合征。

Sepsis脓毒症：

是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和循环衰竭。

脓毒症的特点：

（1）全身炎症反应

（2）严重感染

（3）血培养有或无阳性结果

（4）可出现在各种临床危重疾病的过程中

（5）一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与并引发脓毒症的原发疾病无关

（6）炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍，最终导致MODS

Severesepsis严重脓毒症（重症感染）：

脓毒症伴器官衰竭，心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合症、2个或更多其它器官功能障碍

Sepsisshock脓毒性休克（感染性）：

脓毒症并心血管功能障碍，指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压即收缩压<

90或血压下降超过基础值40，伴有组织低灌注。

脓毒症的病生机制：

（1）革兰阴性菌与革兰阳性菌的细胞成分：

阴，脂多糖LPS。

阳，外毒素。

（2）炎症平衡失调及免疫功能紊乱

（3）受体与信号转导机制

（4）基因多态性

（5）神经内分泌免疫网络

（6）凝血功能障碍及微血栓形成

（7）心肌抑制

（8）其他

脓毒症的诊断：

（1）一般指征：

发热，中心体温>

38.3；

低温<

36；

心率>

90，或大于不同年龄段心率范围的两个标准差；

呼吸频率>

30；

意识改变；

明显水肿或液体正平衡；

高糖血症，血糖>

7.1且无糖尿病病史。

（2）炎症反应参数：

白细胞增多或减少>

12或<

4或白细胞计数正常但不成熟白细胞>

10%；

C反应蛋白>

2个标准差；

降钙素原>

（3）血流动力学：

低血压，收缩压<

90,平均动脉压<

65,或者成人收缩压下降>

40，或者按年龄下降2个标准差；

混合静脉血氧饱和度>

70%；

心排指数>

3.5L/min/m2。

（4）器官功能障碍参数：

低氧血症，氧合指数<

300；

急性少尿（尿量<

0.5ml/kg.h）超过两小时，肌酐增加>

0.5mg/dl；

凝血异常；

血小板减少（<

100）；

腹胀（肠鸣音消失）；

高胆红素血症（总胆红素>

70mmol/L）。

（5）组织灌流参数：

高乳酸血症（>

3mmol/L）；

毛细血管再充盈时间延长>

2秒或皮肤出现花斑。

严重脓毒血症的标志物：

病原菌与白细胞；

C反应蛋白和细胞因子；

降钙素原PCT

脓毒症性休克的诊断：

2个条件，严重感染，休克综合征的表现。

暖休克和冷休克：

暖—---意识清醒，皮肤色泽潮红或粉红，皮肤湿度不湿不凉，脉搏乏力、慢、可触及，脉压>

30，毛细血管充盈时间<

2秒，尿量>

30ml/h，病因多见于G+菌感染

冷------意识躁动、淡漠、嗜睡、昏迷，皮肤苍白、发绀或花斑，皮肤湿冷或冷汗，脉搏细数或不清，脉压<

30，毛细血管充盈时间延长，尿量0-30ml/h，病因多见于G-菌感染。

早期目标指导治疗EGDT：

保证组织有效关注

目标是在最初6h内达到：

CVP8-12mmHg，平均动脉压》65mmHg，尿量》0.5ml/kg.h，中心静脉血氧饱和度》70%或混合经脉》65%。

广谱抗生素是根本性的病因治疗措施。

主张全身应用抗生素，联合2种以上抗生素通过静脉应用。

一旦确诊严重感染或感染性休克1h内立即给与抗生素。

糖皮质激素治疗：

氢化可的松200-300mg/d替代治疗，分3-4次给药，连续7日。

低潮气量通气：

1.方法：

潮气量6ml/kg；

平台压<

30cmH2O；

PEEP5-18cmH2O；

允许性高碳酸血症。

2.目标：

pH值7.2-7.5；

氧分压>

58-60mmHg或血氧饱和度>

90%。

强化胰岛素治疗：

血糖5-7mmol/L，最终目标3.89-6.12

急性胸痛

病因：

（1）胸壁疾病

（2）心血管（3）呼吸（4）纵膈（5）其他

诊断思路：

（1）判断是否存在致病性疾病，ACS,ADH,PE,张力性气胸

（2）问诊要点：

胸痛的部位，性质，诱发因素，缓解因素，时限，伴随症状，诊疗经过，高危因素

（3）正确认识不稳定性心绞痛

（4）警惕不典型胸痛胸闷

常规检查：

心电图，心肌酶，肌钙蛋白，胸片

据病史可查：

超声，动脉血气，CT，MRI，D-二聚体

急性冠脉综合征ACS：

是一组以冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血栓形成或血管痉挛而导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。

包括不稳定性心绞痛，ST段抬高的心肌梗死，非ST段抬高的心肌梗死。

斑块破裂的结局：

（1）病变修复，病情稳定

（2）官腔狭窄加重，发生不稳定性心绞痛

（3）血管末端微血栓，发生微梗死

（4）官腔明显狭窄或者闭塞，严重心肌缺血和小面积的心肌坏死，导致ST段不抬高的心梗。

（5）官腔持续闭塞，发生ST段抬高的心梗

（6）发生心电不稳，从而导致猝死

心电图对ACS进行分型和危险分层

梗死部位ECG特征：

前壁V1-V4，前间V1V2，下壁IIIIIaVF，右室v1v2V3R-V5R，后壁V1V2V7-V9，侧壁V5V6IaVL.

STEMI的WHO诊断标准：

（1）胸痛持续>

20min，处理后不缓解

（2）ECG特征性演变

（3）心肌标志物升高，心肌酶6H，肌钙蛋白2H

ACS急诊处理：

（1）院前转运中处理

（2）早期一般治疗

（3）确定再灌注治疗（12-24h后仍有缺血性胸痛和广泛ST段抬高的仍可溶栓）

就诊至行PCI时间<

90min

急诊到开始溶栓<

30min

再灌注评价：

（1）溶栓开始后2h胸痛迅速缓解或消失

（2）溶栓后2h心电图ST段回落》50%或回到基线

（3）出现再灌注心律失常

（4）CK特别是CK-MB高峰前移或总CK峰值提前到16h内

ADH分型：

DeBakeyIII型，StanfordAB。

增强CT，双腔主动脉。

血压控制目标：

收缩压100-120

急性肺栓塞PE：

内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称肺梗死。

首位为下肢和盆腔深静脉血栓。

（1）静脉血液瘀滞

（2）静脉系统内皮损伤（3）血液高凝状态

PE三联征：

呼吸困难，咯血，胸痛

D-二聚体用于排除诊断

PE诊断：

（1）高危因素

（2）不明原因突发呼吸困难，心动过速或胸痛，晕厥，右室负荷过重表现

（3）血浆D-二聚体

（4）辅查：

CT,MRE,超声，动脉造影

PE治疗目标：

度过危险期，缩小或消除血栓，改善心肺功能，防复发

溶栓：

PE发生14日内，血压和右心室功能正常者不宜溶栓

急性呼吸困难

心源性呼吸困难vs肺源性呼吸困难

病史，类型，体位，伴随症状，心肺体征，X片

心脏病史，混合性呼吸困难，卧位明显，粉红泡沫痰、胸痛，肺底中小湿罗音、心脏杂音，心影异常、肺门充血、肺水肿。

家族史、过敏史、哮喘发作史，三种类型（吸、呼、混），无，三凹征、咳嗽、咳痰、胸痛、发热，心脏正常、双肺弥漫性干罗音，肺野清、肺气肿。

气道阻塞、肺疾病、胸壁胸廓胸膜疾病、神经肌肉疾病与药物不良反应、膈疾病及运动障碍

三凹征：

胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙、剑突下窝

吸气性呼吸困难提示喉、气管及大支气管狭窄与阻塞

呼气性呼吸困难见于呼吸道阻塞性疾病

Cheyne-stroke呼吸和Biots呼吸提示呼吸中枢受抑制

治疗原则：

保持呼吸道通畅，纠正缺氧，支持治疗，病因治疗

ARDSvsACI

（1）体位

（2）痰

（3）治疗

（4）肺底罗音

ADH主动脉夹层：

指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁中层形成的夹层血肿。

毒品中毒

毒品narcotics：

是指国家规定管制的能使人产生药物依赖的麻醉镇痛药品和精神药品的统称，具有危害性和非法性。

毒品是一个相对概念，用作治疗目的即为药品，滥用即为毒品。

中毒机制：

海洛因和吗啡等阿片类药物与阿片受体结合，作用于中枢神经系统，内分泌系统及消化系统等，引起镇痛、镇静、镇咳、催眠、抑制呼吸，致欣快、缩瞳、致便秘等作用。

临表：

海洛因中毒三联征：

呼吸高度抑制、瞳孔缩小、昏迷。

诊断：

吸食病史，三联征，排除其他

解毒药：

纳洛酮纳美芬

苯丙胺类中枢兴奋剂ATS：

冰毒，是拟交感胺类中枢兴奋剂，中枢及交感神经过度兴奋，可诱发心脏病（室颤）、高热综合征、代酸、DIC、急性肾衰、中毒性肝炎肝衰、精神失常及意外。

常见症状：

体温升高。

毒蛇咬伤：

神经毒作用、血液毒作用、心脏毒作用、肌毒作用、过敏反应

咬痕，剧痛，出血，麻木，肿胀；

神经肌肉表现，血液系统（出血、溶血、黄疸、瘀斑、便血、血尿），心脏毒表现

设别蛇毒种类；

估计咬伤到治疗的时间；

防止蛇毒扩散；

按毒蛇咬伤处理；

收ICU。

治疗目标：

中和蛇毒，全身支持，修复损伤组织

抗蛇毒血清：

早期静脉足量

急腹症

内脏痛躯体痛牵涉痛

牵涉痛：

是由于内脏痛觉神经末梢冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。

炎症、消化道穿孔性、梗阻或绞窄性疾病、腹腔脏器破裂出血性疾病、腹腔血管性疾病、其他

（1）鉴别腹痛与急腹症

（2）确定有无急性腹膜炎

（3）确定原发病的性质

创伤

三快：

快抢、快救、快送

七救：

心肺复苏、解除窒息、控制出血、改善呼吸、简单固定、包扎伤口、防止休克

多发伤：

2处或2处以上

复合伤：