一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论优质PPT.ppt
《一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论优质PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一例肺癌、食管癌术后CRE肺部感染患者的病例讨论优质PPT.ppt（34页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
T37.6，P100-110次/分，R30次/分左右，BP140-160/90-100mHg，双肺可闻及明显湿性哕音。
律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音未闻及。
双下肢无明显水肿,病例简介,辅助检查（2018.12.07）动脉血气：
PO2：
87.1mmHg（80-100）；
PH：
7.29（7.35-7.45）；
PCO2：
46.4mmHg（35-45）；
血常规：
白细胞计数（WBC）3.94G/L;
中性粒细胞计数（GRAN）3.53G/L；
中性粒细胞百分比89.5%血凝：
D-二聚体测定：
9683ng/L（0-500）；
凝血酶原时间：
15.2（10.5-14.5）；
国际标准化比值：
1.27（0.75-1.25）；
PT活动度：
69.6%（70-120）；
部分凝血酶原时间37.2S（21-36.5）；
凝血酶时间：
14S（14-22）；
纤维蛋白原：
7.78g/L（2-4）降钙素原：
14.27ng/ML（0-0.05）；
超敏肌钙蛋白I：
0.01ng/L（0-0.01）；
肌红蛋白：
159ng/ML（10-46）；
肌酸激酶同工酶13ng/ML（0-5.1）；
N端脑纳肽前体：
414pg/ml。
肌酐清除率：
90.8ml/min；
肝功能：
正常床旁胸片：
右下肺团絮影及索条影分布，左下肺片絮影分布；
考虑右下肺炎症，左下肺炎性改变。
入科诊断：
1、食管胸中断癌术后2、左肺下叶癌术后3、肺炎4、急性肺损伤5、高血压病6、腰椎间盘突出症,病例简介,治疗经过,12.07,12.08,12.09,12.10,12.11,WBC:
3.94;
中心粒细胞百分比：
89.5%;
中性粒细胞计数:
3.53；
PCT:
14.27;
体温:
37.6,WBC:
9.39;
89.6%;
中性粒细胞计数：
8.41;
CRP：
391.77;
白蛋白:
33.6;
体温：
37.2,WBC:
12.25;
中心粒细胞百分比:
92.2%;
中性粒细胞计数11.3,体温:
36.6,WBC:
15.44;
89%;
13.75;
PCT：
7.05;
38.2,WBC:
17.29;
88.8%;
15.36;
CRP:
180.57,白蛋白：
29.1，体温：
37.7,患者神志清,诉胸闷,鼻导管吸氧8L/min,SpO290-95%,双肺可闻及明显湿性啰音,胸片:
右下肺炎症，左下肺炎性改变；
纤支镜吸痰（黄脓痰），留取痰培养，给予美罗培南1givgttq8h,患者神志清,精神可，鼻导管吸氧5L/min,SpO297%左右,双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音；
咳嗽咳痰极差，纤支镜吸痰，留取痰培养。
患者神志清,精神可,面罩吸氧8L/min，SpO295-97%,双肺可闻及干湿性啰音；
胸片：
右肺感染较前加重；
咳嗽咳痰差，纤支镜吸痰，留取痰培养,患者神志清,精神稍差,面罩吸氧8L/min,SpO288-95%;
双肺可闻及湿性罗音,右下肺为著，胸片提示肺部炎症加重，考虑阳性球菌感染不除外，加用利奈唑胺（恒捷）600mgivgttq12h;
继续纤支镜吸痰，留取痰培养,患者神志清,精神可,经鼻高流量吸氧,FIO250%,SpO285-97%,双肺可闻及湿性啰音,痰培养:
普通变形杆菌及铜绿假单胞菌（敏感）,患者：
男66岁,身高：
172cm体重：
73kg,治疗经过,12.12,12.13,12.14,12.15,12.16,WBC:
18.91;
90.5%;
17.13；
207.5;
37.0，白蛋白27.2,WBC:
17.91;
87.9%;
15.74;
1.64;
38.5,WBC:
26.15;
89.4%;
23.37,体温:
38.7,WBC:
31.27;
92.3%;
28.87;
38.6,WBC:
25.45;
87.3%;
22.2;
淀粉酶：
58u/l,白蛋白：
30.9，总胆红素：
29.9umol/L,CRP:
157.95,体温：
37.8,患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO260%,SpO288-95%,双肺湿性罗音较前减少,咳嗽咳痰能力较前好转.痰培养：
普通/彭氏变形杆菌和铜绿假单胞菌（敏感）,患者神志清,精神可,高流量吸氧,FIO245%,SpO295%左右,双肺下肺可闻及少量湿性啰音,痰培养:
肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（CRE）,调整抗感染方案为:
替加环素100mg首剂,维持50mgq12h+美罗培南1.0q8h+复方磺胺甲噁唑2片q12h；
隔离,患者神志清,精神可,少量流质，高流量吸氧，FIO240%,SpO290-94%,胸片提示左残肺及右肺感染较前范围增多，痰培养：
仍有肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（CRE）;
美罗培南2.0q8h微量泵入,患者神志清,精神差,高流量吸氧,FIO250%,SpO290-95%;
双下肺可闻及湿性罗音,超声提示双侧胸腔少量积液，调整抗生素为利奈唑胺（斯沃）600mgq12ivgtt+替加环素100mgq12hivgtt+美罗培南2.0q8h微量泵入,患者神志清,精神稍好转,高流量吸氧,FIO250%,SpO296-97%,胸片提示双肺炎症较前变化不大。
血象下降，继续目前方案抗感染治疗,患者：
73kg,治疗经过,12.17,12.18,12.19,12.21,12.24,WBC:
18.6;
87.2%;
16.21；
0.63;
37.1,WBC:
15.09;
85.8%;
12.95;
37.0,WBC:
17.84;
86.3%;
15.38,体温:
36.8,WBC:
15.76;
80.8%;
12.74;
70.43;
31.2，体温：
36.7,WBC:
10.2;
79%;
8.08;
41.68;
白蛋白：
34,患者神志清,精神较前明显好转,高流量吸氧,FIO240%,SpO296-97%,双下肺可闻及湿性啰音,吸氧条件下降，氧合好转，血象进一步下降，咳嗽咳痰较前好转,患者神志清,精神可,高流量吸氧，FIO240%,SpO297%,双下肺可闻及湿性啰音,较昨日轻；
痰培养（12.14号痰）：
铜绿假单胞菌（CRPA）和肺炎克雷伯杆菌（CRE）,患者神志清,精神可,面罩吸氧5L/min，SpO297-98%,CT提示右侧胸腔包裹性胸腔积液，右下肺不张；
双肺炎症，彩超引导下行胸腔穿刺术引流胸腔积液，促进肺复张转原科室,患者神志清，精神可，咳黄色痰液，未诉心慌，胸闷、气促等，双肺呼吸音可。
病情稳定，近几日间断发热，最高体温37.8咳少量黄色痰液，继续美罗培南2.0gq8hivgtt+利奈唑胺600mgq12ivgtt,t+替加环素减量至50mgq12h,患者：
73kg,治疗经过,12.26,WBC:
7.81;
74.4%;
5.81,CRP:
28.92体温:
36.8,患者神志清,精神可,昨日最高体温37.5咳少量白色痰液，未诉心慌，胸闷、气促等，双肺呼吸音可。
抗感染方案调整为：
停用替加环素;
美罗培南改为1gq8h+利奈唑胺600mgq12h,患者：
73kg,2019.02.26,WBC:
5.26;
39.4%;
2.08,肝肾功能正常,患者神志清,精神可,肺部听诊无特殊，双肺未闻及明显干湿性啰音，CT提示双肺炎症较前范围缩小，双肺膨胀不全，较前范围明显缩小，近乎消失,27、28号体温正常，28号停用美罗培南、利奈唑胺，29号出院,讨论,1、初始抗感染方案是否合理？
2、使用替加环素是否合理？
初始抗感染方案是否合理？
诊断：
MDR感染高风险危重HAP患者,初始抗感染方案是否合理？
患者:
12.07给予美罗培南1g+NS100mlq8hivgtt,使用替加环素是否合理？
讨论,替加环素药学特性,替考拉宁对革兰阳性球菌（包括MRSA、VRE）、革兰阴性菌、厌氧菌和非典型病原体均具有抗菌活性，尤其对多耐药革兰阴性菌包括产ESBL的肠杆菌科细菌及碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯）和碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌具有良好的抗菌活性。
替加环素与其他抗菌药物不存在交叉耐药。
对铜绿假单胞菌和变形菌属细菌无抗菌活性。
替加环素药效学特性：
适应症：
1、复杂性腹腔内感染2、复杂性皮肤和皮肤软组织感染3、社区获得性细菌性肺炎用药限制：
1、不适用于治疗糖尿病足感染2、不适用于治疗医院获得性肺炎或呼吸机相关性肺炎,1、抗菌药物药代动力学/药效学理论临床专家共识（2018）2、替加环素说明书,用法用量：
静脉滴注，推荐的给药方案为首剂100mg,然后每12小时50mg。
替加环素的静脉输注时间应该每12小时给药一次，每次约30-60min,替加环素药学特性,替加环素药动学特性：
1、口服生物利用度有限，采用静脉给药。
2、亲脂性抗菌药物3、血清蛋白结合率71%-89%，患者白蛋白水平的变化可影响其疗效，当白蛋白水平0.9，临床抗菌疗效为57%；
当白蛋白水平2.6g/L时临床抗菌疗效增至93%。
4、稳态分布容积为7-10L/Kg5、广泛分布至各组织体液中，在肺泡细胞、上皮细胞衬液、胆囊和结肠中的药物浓度分别为血药浓度的78、1.3、38、2.3倍。
6、主要通过肝脏代谢，半衰期长达40h,通过尿液和胆管经粪便清除约占给药剂量33%和59%，不能被血透清除；
重度肝损害（C级），清除率减缓55%，半衰期延长43%。
替加环素药动学/药效学（PK/PD）特性：
1、替加环素属于时间依赖性抗菌药物，并具有较长抗生素后效应（PAE）2、24小时AUC与MIC的比值（AUC24/MIC值）为预测替加环素临床和微生物疗效
升级会员 