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肝衰竭诊治指南

肝衰竭诊治指南（2012年版）

∙作者：

协作组办公室

∙来源：

丁香园

∙阅读：

14

∙日期：

2013-10-25

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。

多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。

 2005年，美国肝病学会（ AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（ position-paper）。

 2006年 10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。

 2009年，亚太肝脏研究协会（ APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。

 2011年， AASLD发布了《急性肝衰竭指南更新》。

根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。

《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。

鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。

因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。

随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。

本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为 3个级别 5个等级（表 1）。

表 1 证据等级与定义

注：

 *数字越小，证据等级越高。

一、肝衰竭的定义和病因

（一）定义

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。

（二）病因

在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）。

在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。

儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病（表 2）。

表 2 肝衰竭的病因

（三）发病机制

1.宿主因素：

①有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。

目前，对乙型肝炎病毒（ HBV）感染与清除、慢性 HBV感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。

仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因一疾病关联研究策略。

主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子（ tumornecrosisfactor， TNF）包括 TNF-α及 TNF-β，白细胞介素 -10（ IL-10）、干扰素诱生蛋白 10（ IP-10， CXCL-10）、维生素 D受体（ VDR）、人白细胞抗原（HLA）等。

②宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。

以 CTL为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。

2.病毒因素：

①病毒对肝脏的直接作用。

我国以乙型肝炎患者居多。

研究表明，细胞内过度表达的 HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭。

HBV的 X蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期， X蛋白使肝细胞对 TNF-α等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。

②研究表明， HBV基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。

3.毒素因素：

严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢人体循环。

内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质（如半乳糖胺、 CCl4和乙醇等）致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。

4.代谢因素：

各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。

胃肠道吸收的营养成分以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。

（四）流行病学

我国肝衰竭的病因主要是 HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）导致的肝衰竭。

在我国研究中，免疫抑制剂是 HBV再激活的重要诱因之一，任 -HBV血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。

大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提。

HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。

发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。

这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。

职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。

在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。

随着 HBV相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势（因抗病毒治疗有效阻断了 CHB的重症化过程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势（因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿）。

二、肝衰竭的分类和诊断

（一）分类

根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：

急性肝衰竭（ acuteliverfailure， ALF）、亚急性肝衰竭（ subacuteliverfailure， SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭（ acute-on-chronicliverfailure， ACLF）和慢性肝衰竭（ chronicliverfailure，CLF）。

分类见表 3。

表 3 肝衰竭的分类及定义

（二）诊断

1.临床诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

（ 1）急性肝衰竭

急性起病， 2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：

①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重？

肖化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（ PTA）≤ 40%（或 INR≥1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

（ 2）亚急性肝衰竭

起病较急， 2～ 26周出现以下表现者：

①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（ TBil）大于正常值上限 10倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显， PTA ≤40%（或 INR≥1.5）并排除其他原因者。

（ 3）慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：

①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清 TBil大于正常值上限 10倍或每日上升≥ 17.1 μmol/L；③出血倾向， PTA≤40%（或 INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

（ 4）慢性肝衰竭

在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：

①血清 TBil明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显， PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

2.组织病理学表现

组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。

肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。

按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的 2/3），亚大块坏死（约占肝实质的 1/2～ 2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。

在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死病变。

目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。

鉴于我国 HBV感染所致的肝衰竭最为多见，因此本《指南》以 HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现：

（ 1）急性肝衰竭

肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。

（ 2）亚急性肝衰竭

肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。

（ 3）慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。

（ 4）慢性肝衰竭

主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。

（三）分期

根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。

1.早期

（ 1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；

（ 2）黄疸进行性加深（血清 TBil≥171 μmol/L或每日上升≥ 17.1μmol/L）；

（ 3）有出血倾向， 30%＜ PTA≤40%，（或 1.5＜ INR≤1.9）；

（ 4）未出现肝性脑病或其他并发症。

2.中期

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：

（ 1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；

（ 2）出血倾向明显（出血点或淤斑）， 20%＜ PTA≤30%，（或 1.9＜ INR≤2.6）

3.晚期

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等）， PTA≤20%，（或 INR≥2.6），并出现以下四条之一者：

肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。

考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：

（ 1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；

（ 2）黄疸升高（ TBil≥51μmol/L，但≤ 171 μmol/L），且每日上升≥ 17.1μmol/L；

（ 3）有出血倾向， 40%＜ PTA≤50%（或 1.5＜ INR≤1.6）。

（四）肝衰竭诊断格式

肝衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。

在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：

（ 1）药物性肝炎

急性肝衰竭

（ 2）病毒性肝炎，急性，戊型

亚急性肝衰竭（中期）

（ 3）病毒性肝炎，慢性，乙型

病毒性肝炎，急性，戊型

慢加急性（亚急性）肝衰竭（早期）

（ 4）血吸虫性肝硬化

慢性肝衰竭

（ 5）亚急性肝衰竭（早期）

原因待查（入院诊断）

原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）

（五）疗效判断

1.主要疗效指标是生存率（ 4、 12、 24和 48周生存率）。

次要疗效指标包括：

乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示 TBil下降， PTA（ INR）恢复正常，血清白蛋白改善。

2.治愈率或好转率

（ 1）临床治愈标准：

①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；②黄疸消退，肝脏恢复正常大小；③肝功能指标基本恢复正常；④ PTA （ INR）恢复正常。

急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。

（ 2）临床好转标准：

①乏力、纳差、腹胀、出