抗菌药物合理使用管理办法Word文件下载.doc

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情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；

情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。

（3）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。

对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。

六、本《办法》自2012年6月4日实施，由织金县中医院抗菌药物临床应用管理小组负责解释。

附件：

2012年织金县中医院

抗菌药物临床应用专项整治方案

为巩固2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号），结合我院实际，以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动、医院二级甲等复评、优质医院创建和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

特制订本方案。

一、重点内容及各部门具体分工

（一）抗菌药物临床应用管理责任制，院长是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程.医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，医务科、药剂科、护理部、各临床科室等密切配合，做好临床抗菌药物基本情况调查。

医院抗菌药物管理小组负责全院日常抗菌药物临床应用管理和监督工作。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查，医务科和相关职能科室对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：

调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；

使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；

住院患者抗菌药物使用率、使用强度；

I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机、用药时间等；

特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；

门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。

对不合理应用抗菌药物的情况定期上报抗菌药物管理小组，由小组作出相应的处理意见，并在全院通报。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。

医师应明确抗菌药物分级管理目录，按照相关权限开具抗菌药物，药师认真审核处方。

各临床科室负责对本科医师分级使用抗菌药物情况进行检查督导，从源头抓起。

药剂科对抗菌药物处方进行审核，对越级使用抗菌药物的医师应及时沟通，并把相关信息汇报给医院抗菌药物临床应用管理小组。

制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。

特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（四）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

医院对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。

清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录；

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

医院抗菌药物品种不超过35种；

按照卫生部文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。

抗菌药物品种目录向市卫生局备案。

药剂科严格按要求做好抗菌药物采购管理工作。

因特殊治疗需要，需使用本机构供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序.药剂科严格按照相关程序办理。

（五）加大对抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

住院患者抗菌药物使用率不超过60%；

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；

抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

各临床科室按照相关指标，对照本科室抗菌药物使用情况，及时查找原因，力争各项指标达到相关要求。

抗菌药物管理小组定期检查督导，对违规使用抗菌药物的相关科室和个人作出相应处罚。

各临床科室抗菌药物使用各项指标应控制在表格所列数据范围内。

（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。

定期开展抗菌药物临床应用监测，抗菌药物管理小组组织相关专家评估抗菌药物使用适宜性；

对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施，指导抗菌药物临床合理应用

（七）落实抗菌药物处方点评制度。

抗菌药物临床应用管理小组组织院感、药学、临床科室等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。

对不合理使用抗菌药物的医师，进行通报批评。

点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；

限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格。

医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

二、进度安排

请各科室针对本专业特点，结合专项整治的各项目标，针对本科室目前存在的主要问题，自查自纠，并作出相应的整改目标与措施，把相关内容于2012年7月底报医务科，并将自查自纠工作贯穿始终，确保临床合理应用抗菌药物。

抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组2012年6月4日

抗菌药物临床使用管理实施细则

一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医疗机构抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。

二、组织机构及职责

为加强抗菌药物临床应用管理，成立了织金县中医院抗菌药物临床应用管理小组.在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，日常工作由医务科负责。

抗菌药物临床应用管理小组组成：

组长：

彭仁怀

副组长：

张习哲

成员：

周荣菊肖维龙诏向明军

抗菌药物管理工作组职责

（一）贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。

制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。

（二）制订我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。

（三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施；

（四）对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

三、各部门职责

（一）医务科

1负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。

2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。

3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。

（二）药剂科

1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。

2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。

3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告；

4、每月（季）负责对以下工作内容上报工作：

（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；

（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；

（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；

（三）临床科室

各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。

四、加强抗菌药物遴选、购用的管理

（一）严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。

（二）抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。

（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种；

同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；

（五）建立抗菌药物遴选制度。

1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。

抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理委员会，经药事管理委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。

2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。

五、严格落实抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录