第六章神经系统的临床用药Word文档下载推荐.doc

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1.抗帕金森病　对肌僵直和运动困难疗效好，对肌震颤疗效差；

对轻症及年轻患者疗效好，对重症及老年患者疗效差；

对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效。

一般用药后2～3周开始见效。

2.治疗肝性脑病。

【不良反应及防治】不良反应主要与其转化为DA有关。

1.胃肠道反应　恶心、呕吐、厌食、腹泻等。

饭后服药、缓慢增量及服用维生素C均可减轻。

2.心血管反应　治疗初期可发生轻度的直立性低血压，少数患者可出现心动过速或其他心律失常等。

3.不自主的异常动作　长期用药后可出现咬牙、吐舌、点头、怪相及舞蹈样动作等。

也有患者出现“开-关”现象，表现为突然由多动不安（开）转为全身强直不动（关），二者交替出现，妨碍病人的正常生活。

4.精神活动障碍　长期服用少数病人表现为激动、焦虑、失眠、幻觉、妄想等症状。

【药物相互作用】

1.维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，可增加本品转化为DA，降低其疗效，增加不良反应。

2.抗精神病药阻断DA受体，使L-dopa失效，不宜合用。

　【用法与注意事项】　开始250mg/d，分2～3次服，以后每隔3～7d增加125mg～750mg/d，直至达到最佳疗效，最大不超过5.0g/d。

与外周多巴脱羧酶抑制剂同用，用量缩减至0.6g/d，最多不超过2g/d。

（二）外周多巴脱羧酶抑制药与复方左旋多巴制剂

卡比多巴（carbidopa，又名洛得新）和苄丝肼（benserazide，又名羟苄丝肼）单独应用无治疗PD之作用，需与左旋多巴制成复方制剂用于临床。

【药理作用】　治疗量时卡比多巴与苄丝肼不易透过血脑屏障，抑制外周多巴脱羧酶，可显著提高左旋多巴的血药浓度（5～10倍），促其进入脑内，能减少左旋多巴70％～80％用量，并能减少外周DA增高所致的副作用。

与单用左旋多巴时相反，此时联合应用维生素B6，可以增加左旋多巴在脑内脱羧，提高其疗效。

但大剂量卡比多巴或苄丝肼也能透过血脑屏障影响左旋多巴的疗效。

1.信尼麦（sinemet，又名心宁美）为卡比多巴与左旋多巴的按不同比例制成的复方片剂。

例如用10/100制剂0.5～1片/次，3次/d，每隔2～3d增量1/2～1片/d，直至疗效相对满意而副作用尚轻为度。

2.心宁美控释剂（sinemetCR，又名帕金宁控释剂）为卡比多巴、左旋多巴的复方控释剂型，可以维持更加稳定的血药浓度，减轻左旋多巴的“开关现象”及其他症状波动。

3.复方苄丝胼（madopar，美多巴）　为盐酸苄丝肼与左旋多巴按不同比例制成组成。

如美多巴“125”含盐酸苄丝肼25mg，左旋多巴100mg），1片/d，逐渐增加到1片/次，3次/d，以后每隔2～3d增量，直至疗效明显而副作用尚轻为度，每日最大剂量不超过美多巴5片。

（三）DA受体激动剂

溴隐亭（bromocritine，又名溴麦亭）

口服首关效应明显，生物利用度小。

可直接兴奋锥体外系的DA受体。

用于左旋多巴疗效不好或不能耐受者，改善运动不能和肌肉强直较好，对肌肉震颤疗效较差。

严重病例应用左旋多巴或其复方制剂无效时，本品常有效。

本品也可与左旋多巴复方制剂同用，以减少其用量，减轻其副作用。

不良反应较卡比多巴与左旋多巴少。

宜从小剂量开始，缓慢增量。

起始用0.625mg/d，1mg/d。

隔2～4周增加2.5mg/d，但不宜超过30mg/d。

必须随时视情况调整剂量。

培高利特（pergolide）

与溴隐亭相似但比溴隐亭强约10倍。

常与左旋多巴复方制剂合用。

用量较小，起始用0.05～0.1mg/d，逐渐增量，可达3mg/d。

不良反应与溴隐亭类似。

金刚烷胺（amantadine，又名金刚胺）

原为抗病毒药，但可促进DA之合成与释放，减少神经细胞对DA之再摄取，也有对DA受体的直接兴奋。

作用特点是见效快。

用于抗帕金森病，疗效不及左旋多巴，但肌僵直、震颤和运动障碍的缓解作用较强，疗效优于抗胆碱药。

最常见的副作用是下肢出现网状青斑及踝部水肿。

口服100mg/次，1～2次/d。

最大剂量可用到400mg/d。

连续用药数周后疗效减低，必要时须停药一段时间再用。

在换药时须逐渐减量。

司来吉兰（selegiline）

本品透过血一脑脊液屏障后，可减少脑中DA之降解，如与左旋多巴类合用，则可增强并延长其作用，减少其用量，而不会引起高血压危象等心血管严重不良反应。

可作为为早期PD的首选药。

不良反应较少，用药过程中偶见眩晕、焦虑、幻觉、失眠等，故应避免晚间用药。

开始时清晨用药5mg，必要时增到2次/d，不宜超过10mg/d。

（二）中枢抗胆碱药

中枢抗胆碱药可阻断中枢胆碱受体，恢复多巴胺能神经和胆碱能神经的功能平衡，从而发挥抗帕金森病作用。

本类药物胃肠吸收好，可通过血脑屏障进入中枢。

临床主要用于：

轻症患者，不能耐受左旋多巴或禁用左旋多巴的患者，抗精神病药所引起的锥体外症状（帕金森综合征），与左旋多巴类合用于左旋多巴疗效不佳者。

不良反应同阿托品，但较轻。

青光眼患者、前列腺肥大者忌用。

常用药物及用法、用量见表6-1

表6-1　常用中枢抗胆碱药物及其用法、用量

药物

用法及用量

苯海索（trihexyphenidyl，又名安坦）、

第一天1～2mg，每3～5d增加2mg/d，以疗效好而不出现严重副作用为度，一般不超过10mg/d，分3～4次服

丙环定（procyclidine，又名开马君，kemadrin）、

开始2.5mg/次，3次/d，餐后服。

以后可渐增至15～30mg/d，分3～4次服

苯扎托品（benzat—ropine，又名苄托品）

开始口服0.5～1.0mg/d，以后可逐渐增量，一般不超过6mg/d，分3次服。

比哌立登（biperiden，又名安克痉）、

开始口服1mg/次，1～2次/d，逐渐增量。

最大剂量不超过8mg/d

普罗吩胺（profenamine，又名爱普把嗪）

口服轻症50～100mg/d，中度患者200～400mg/d，重症患者500～600mg/d，分次服用

二乙嗪（diethazine，又名地乃嗪）等

口服0.1～0.5g/d，分4～5次服用

第二节抗癫痫药

癫痫是由于患者脑组织病灶内的神经元产生突发性的异常高频放电，并向周围正常组织扩布，引起短暂的大脑功能失调性疾病，特点为突然、短暂、反复发作，表现出意识、运动、精神及脑电图异常。

抗癫痫药物主要通过两种作用方式减轻或控制发作，一是降低病灶神经元的兴奋性，减弱或防止异常放电；

二是降低病灶周围正常脑组织的兴奋性，防止异常放电的扩布。

二、癫痫治疗的原则

1.根据发作类型选药　应确定癫痫临床类型选择合适的药物，见表6-2：

表6-2　癫痫的主要类型与常用药物

临床分型

常用药物选择

单纯性和复杂性部分发作

苯妥英钠，卡马西平，苯巴比妥，扑米酮

强直阵挛性发作（大发作）

卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥，丙戊酸钠

失神发作（小发作）

乙琥胺，丙戊酸钠，氯硝西泮

肌阵挛发作、失张力发作

丙戊酸钠，氯硝西泮

婴儿痉挛

促肾上腺皮质激素，糖皮质激素类，丙戊酸钠，氯硝西泮

癫痫持续状态

地西泮，异戊巴比妥钠，苯妥英钠，苯巴比妥

2.单一用药和联合用药因抗癫痫药需长期用药，为尽量减少一定不良反应，以单一用药为宜，只有当单用无效时才考虑联合用药。

3.剂量调整及使用方法当药物已用到通常的最大剂量，或血药浓度已达高值，但疗效仍不佳者，应考虑换药。

换药时应先加用新换药，而原用药物则应逐步减量撤出，不可突然停用。

用药时间愈长，则减量应愈慢，不应少于3个月。

青少年患者最好在青春期以后再考虑停药。

4.定期检查治疗期间应密切注意不良反应，定期进行血、尿常规和肝肾功能检查。

有条件者可进行TDM。

三、常用抗癫痫药

苯妥英钠（phenytoinsodium，又名大仑丁）

【体内过程】　口服吸收缓慢而不规则，6～10d始能达到稳态血药浓度。

吸收后很快分布于全身各组织，脑脊液药浓度与血浆游离药浓度相同。

主要经肝药酶代谢灭活。

【药理作用】本品能阻止癫痫病灶异常放电向周围脑组织的扩散，还能增强脑内抑制性递质GABA的作用。

1.抗癫痫　本品为治疗癫痫大发作的首选药，静脉注射可缓解癫痫大发作；

对复杂局限性发作及单纯局限性发作疗效次之；

对小发作无效，甚至还可增加发作频率。

2.其他　治疗外周神经痛（治疗如三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等）及抗心律失常（如室性心律失常及强心苷中毒所致室性心律失常）。

【不良反应及防治】

1.神经系统反应　表现为眼球震颤，继之出现眩晕、复视、及共济失调等小脑功能障碍等症状，严重者可见谵妄、幻觉、昏迷，减量或停药后，症状可消退。

如长期慢性中毒，则可致神经细胞损害，表现为认知功能、情绪和行为异常，记忆力减退，儿童可发生永久性脑功能损伤。

2.血液系统反应　可致全血细胞减少和巨细胞性贫血。

3.过敏反应　常见皮疹，偶见剥脱性皮炎，也可见粒细胞减少，再生障碍性贫血，血小板减少，或过敏性肝损害。

4.牙龈增生　多见于儿童和青少年，注意口腔卫生和做牙龈按摩可减轻此反应。

5.局部刺激　本品为强碱性，口服可见胃肠刺激症状；

因局部刺激大，不宜肌肉注射；

静脉注射也可能导致静脉炎。

6.其他　加速维生素D代谢，可致佝偻病及骨质软化。

孕妇用药可致畸胎。

【药物相互作用】

1.抗凝药物（如香豆素类）、保泰松、甲硝唑、异烟肼、氯霉素、磺胺类和水杨酸类等可降低本药的代谢，从而加强本药的作用。

2.苯巴比妥通过诱导肝药酶而加速苯妥英钠的代谢。

苯巴比妥（phenobarbital，又名鲁米那）

是一种有效的、低毒的、价廉的抗癫痫药。

口服吸收慢，但较完全。

脑脊液中的浓度与血药浓度近似。

为广谱抗癫痫药既能阻止病灶异常放电的扩散，也能抑制病灶异常放电的产生。

对大发作及癫痫持续状态的效应最好；

对局限性发作及精神运动性发作也有一定效应；

对小发作效果差。

不良反应有嗜睡、困倦等，小儿可能出现兴奋不安、活动过多等反常症状。

本品可通过胎盘进入乳汁，孕妇和授乳妇女慎用。

久用可产生依赖性。

卡马西平（carbamazepine，CBZ，又名酰胺咪嗪）

口服吸收较慢而不规则，个体差异大，吸收后很快分布在各组织中，但分布不均匀，以肝、肾和脑浓度较高，主要在肝内被代谢。

本品可抑制癫痫灶异常放电，并阻抑其扩散。

临床上对复杂部分发作（精神运动型