急性早幼粒细胞白血病临床路径Word文件下载.doc
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109/L或有活动性出血的患者,分别输浓缩红细胞和单采血小板;
若存在弥散性血管内凝血(DIC)倾向时,当PLT﹤50×
109/L即应输注单采血小板。
有心功能不全者可放宽输血指征。
3.对于有凝血功能异常的患者,输注相应血液制品。
纤维蛋白原﹤1.5g/L时,输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
(五)化疗开始于诊断第1天。
(六)化疗方案。
1.诱导治疗:
可选用下列方案之一进行治疗
(1)ATRA方案:
ATRA25-45mg·
m-2·
d-1×
28-40d。
(2)ATRA+DNR方案:
28-40d,DNR在ATRA治疗后第4天开始,最大量可达135mg·
m-2,至少拆分为3天给予。
(3)ATRA+ATO方案:
28-40d,ATO10mg·
28-35d,可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。
(七)治疗后30天内必须复查的检查项目。
1.血常规、肝肾功能、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查。
4.微小残留病变检测(有条件时)。
(八)化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治:
发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物,可选用头孢类(或青霉素类)±
氨基糖甙类抗炎治疗;
3天后发热不缓解者,可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗;
有明确脏器感染的患者,应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.脏器功能损伤的相应防治:
止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病(别嘌呤醇)、治疗诱导分化综合征(地塞米松)、抑酸剂等。
3.成分输血:
适用于Hb﹤80g/L,PLT﹤30×
109/L或有活动性出血患者,分别输浓缩红细胞和单采血小板;
若存在DIC倾向则PLT﹤50×
109/L即应输注血小板。
有心功能不全者可适当放宽输血指征。
4.造血生长因子:
化疗后中性粒细胞绝对值(ANC)≤1.0×
109/L,可使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)5μg·
Kg-1·
d-1。
(九)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十)变异及原因分析。
1.治疗过程中出现感染、贫血、出血及其他合并症者,需进行相关的诊断和治疗,可适当延长住院时间。
2.诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出本路径。
3.若腰穿后脑脊液检查显示存在白血病神经系统侵犯,建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常,同时退出此途径,进入相关途径。
二、初治APL临床路径表单
适用对象:
第一诊断为初治急性早幼粒细胞白血病(ICD-10:
C92.4,M9866/3)
行诱导化疗
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日40天内
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与化疗前评估
□根据血象及凝血功能决定是否成分输血
□确定治疗方案和日期
□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书
□患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书(必要时)
□上级医师查房
□完成入院检查
□骨穿:
骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测
□完成必要的相关科室会诊
□住院医师完成上级医师查房记录等病历书写
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□血液病护理常规
□一级护理
□饮食
□抗菌药物(必要时)
□补液治疗(水化、碱化)
□重要脏器功能保护
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查
□胸片、心电图、腹部B超
□超声心动(视患者情况而定)
□静脉插管术(必要时)
□病原微生物培养(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□眼科会诊(眼底检查)
□其他医嘱
□患者既往基础用药
□重要脏器功能保护:
防治尿酸肾病(别嘌呤醇)、保肝等
□骨穿
□骨髓形态学、免疫分型、染色体核型、FISH(必要时)、白血病相关基因检测
□血常规
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教(血液病知识)
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3-7天
住院第8-21天
□根据初步骨髓结果制定治疗方案
□患者家属签署化疗知情同意书
□化疗
□复查血常规、凝血功能
□住院医师完成病程记录
□上级医师查房,注意病情变化
□住院医师完成病历书写
□每日复查血常规
□复查凝血功能、肝肾功能、电解质
□注意观察体温、血压、体重等
□成分输血、抗感染等支持治疗(必要时)
□造血生长因子(必要时)
□ATRA25-45mg•m-2•d-1
□ATO10mg•d-1(可选)
□DNR:
在ATRA治疗后第4天开始,最大量可达135mg•m-2,至少拆分为3天(可选)
□羟基脲(可选)
止吐、保肝等
□心电监护(必要时)
□每周复查肝肾功能、电解质、凝血功能
□每天复查血常规
□影像学检查(必要时)
□血培养(高热时)
□静脉插管维护、换药
□洁净饮食
□地塞米松(治疗诱导分化综合征)
保肝、抑酸等
□抗感染等支持治疗(必要时)
□肝肾功能、电解质、凝血功能
□G-CSF5μg•Kg-1•d-1(必要时)
主要
护理
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□化疗期间嘱患者多饮水
□观察患者情况
病情
变异
记录
住院第22-39天
出院日
□住院医师完成常规病历书写
□根据血常规情况,决定复查骨穿
□上级医师查房,进行化疗(根据骨穿)评估,确定有无并发症情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□停抗菌药物(根据体温及症状、体征及影像学)
□骨髓形态学、微小残留病检测
□肝肾功能、电解质
□心电图
□输血医嘱(必要时)
□G-CSF5μg•Kg-1•d-1(必要时)
□完全缓解后可行腰穿,鞘内注射(MTX10-15mg,Ara-C40-50mg,DXM5mg)
□脑脊液常规、生化、甩片(有条件时)
出院医嘱:
□出院带药
□定期门诊随访
□监测血常规、肝肾功能、电解质
□指导患者生活护理
□指导患者办理出院手续