郑州大学第一附属医院进修申请表_精品文档Word文档格式.doc

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填表时间年月日

姓名

性别

年龄

张贴

相片

学历

何时参加

医疗工作

健康

状况

所在

科室

职务

职称

政治

面貌

民族

籍贯

省县（市）

医师（护士）

资格证书编号

执业证书编号

单位

级别请打（√）

□医学院校□省级□地市级

□县市级□中医院

医院

等级

请打（√）

□三级医院□二级医院

□部队医院□其他

注：

我院宿位紧张，希自行解决住宿。

如需安排住宿，住宿标1000元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。

是否

住宿

本人学历及工作经历

目

前

业

务

能

力

进修目的要求

进修

时间

□一月○三个月

□四月○半年

□七月○一年

□十月

选送单位意见

签名：

盖章

年月日

接收科室审查意见

签名：

年月日

为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须仔细阅读郑州大学第一附属医院《进修人员管理协议书》，并表示愿意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。

本人已认真阅读郑州大学第一附属医院《进修人员管理协议书》，并愿意自觉严格遵守协议条款。

进修申请人：

主管单位负责人（护理部主任）：

（注：

进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请）

电子附件粘贴处

人事部门公章

医生（护士/技术员）资格证

医生（护士）执业证

电子附件粘贴处

毕业证书

单位进修介绍函

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