郑州大学第一附属医院进修申请表_精品文档Word文档格式.doc
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填表时间年月日
姓名
性别
年龄
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相片
学历
何时参加
医疗工作
健康
状况
所在
科室
职务
职称
政治
面貌
民族
籍贯
省县(市)
医师(护士)
资格证书编号
执业证书编号
单位
级别请打(√)
□医学院校□省级□地市级
□县市级□中医院
医院
等级
请打(√)
□三级医院□二级医院
□部队医院□其他
注:
我院宿位紧张,希自行解决住宿。
如需安排住宿,住宿标1000元/月,床位由我院统一安排,先到先得,恕不留床。
是否
住宿
本人学历及工作经历
目
前
业
务
能
力
进修目的要求
进修
时间
□一月○三个月
□四月○半年
□七月○一年
□十月
选送单位意见
签名:
盖章
年月日
接收科室审查意见
签名:
年月日
为做好进修教学管理,提高进修学习质量,进修申请人在提交申请表前,必须仔细阅读郑州大学第一附属医院《进修人员管理协议书》,并表示愿意自觉遵守,否则我院将不予受理您的进修申请。
本人已认真阅读郑州大学第一附属医院《进修人员管理协议书》,并愿意自觉严格遵守协议条款。
进修申请人:
主管单位负责人(护理部主任):
(注:
进修申请人及其领导必须签名表示同意,否则我院不接受此次进修申请)
电子附件粘贴处
人事部门公章
医生(护士/技术员)资格证
医生(护士)执业证
电子附件粘贴处
毕业证书
单位进修介绍函
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