臌胀肝硬化腹水中医诊疗方案_精品文档Word文件下载.docx
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可伴有腹部积块,或鼻衄齿衄,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。
常伴乏力、纳差、尿少及、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
(3)常见体征有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。
腹部移动性浊音阳性。
(二)西医诊断标准
(1)病史明确的肝硬化病史及引起肝硬化的病因,常见病因有慢性乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝病与血吸虫肝病等,其他病因有酒精与非酒精性脂肪肝、下腔静脉阻塞综合征、毒物或药物性损肝伤、胆汁淤积、代谢性以及自身免疫性疾病等
(2)症状乏力、食欲不振、腹胀、腹水、大便溏薄或便秘、性功能减退、月经不调等肝硬化失代偿期症状;
少量腹水可无明显症状,或仅有餐后腹胀。
中、大量腹水表现为明显腹胀,餐后尤甚,可伴尿少、双下肢水肿。
(3)体征少量腹水体格检查常不能发现;
中等量腹水可见全腹饱满或微隆,腹水量>1000mL时,腹部移动性浊音阳性;
大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹,出现液波震颤,可并发脐疝。
并可伴见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、下肢凹陷性水肿等。
严重患者可出现黄疸、消化道出血、意识障碍、扑翼样震颤,并发自发性细菌性腹膜炎者可出现腹部肌紧张、压痛与反跳痛等。
(4)辅助检查血常规检查可有贫血,脾功能亢进时血小板、白细胞降低明显;
肝功能试验转氨酶可升高,胆红素常升高,白蛋白、前白蛋白、白/球比例下降,凝血酶原时间延长及其国际标准化比值(INR)增高。
腹水检查对初发的腹水、腹水治疗效果不佳或怀疑自发性细菌性腹膜炎时原则上应腹腔穿刺,行腹水检查。
观察腹水外观,进行腹水常规和生化检查,包括比重、细胞分类及计数、腹水蛋白测定等,以区分腹水为漏出液、渗出液或癌性腹水。
可疑感染时,应进行腹水细菌培养及药物敏感试验;
怀疑肿瘤时应行腹水肿瘤标志物和细胞学检查。
影像学检查B型超声检查或计算机断层扫描(CT)。
(三)证候诊断
1.气虚血瘀证:
腹大胀满,撑胀不甚,神疲乏力,少气懒言,不思饮食,头颈胸臂或有紫斑,或红痣赤缕。
次症:
食后腹胀,面色晦暗,小便不利。
舌脉象:
舌质暗淡,脉细无力。
2.气滞湿阻证:
腹胀按之不坚;
胁下胀满或疼痛;
纳呆食少,食后胀甚,得嗳气、矢气稍减;
舌苔薄白腻。
下肢水肿;
小便短少;
脉弦。
诊断:
具备主症2项加次症2项,或主症第1项加次症3项。
3.湿热蕴结证:
腹大坚满;
脘腹胀急;
烦热口苦;
渴不欲饮;
大便秘结或溏垢;
舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑。
面目皮肤发黄;
小便赤涩;
脉弦数。
具备主症2项加次症2项,或主症第1项加次症3项。
4.脾肾阳虚证:
腹大胀满,形如蛙腹,朝宽暮急;
面色苍黄,或呈白;
便溏;
畏寒肢冷;
舌体胖,质紫,苔淡白。
脘闷纳呆;
浮肿;
小便不利;
脉沉细无力。
具备主症2项加次症2项,或主症第1项加次症3项。
5.肝肾阴虚证:
腹大胀满,或见青筋暴露;
面色晦滞;
唇紫;
口干而燥;
心烦失眠;
舌红绛少津,苔少或光剥。
时或鼻衄,牙龈出血;
脉弦细数。
具备主症2项加次症2项,或主症第1项加次症3项。
6.肝脾血瘀证:
脘腹坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛据按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,或见大便色黑,舌质紫暗,或见瘀斑,脉细涩。
二治疗方案
(一) 辨证选择口服中药汤剂
1.气虚血瘀证
治法:
补中益气,活血祛瘀。
方药:
四君子汤合桃核承气汤,或补阳还五汤加减(人参、白术、茯苓、甘草、桃仁、制大黄、桂枝、芒硝等)。
2.气滞湿阻证
治则:
疏肝理气,行湿散满。
柴胡疏肝散合胃苓汤(柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、白术、厚朴、茯苓、猪苓、陈皮等)。
3.湿热蕴结证
清热利湿,攻下逐水。
中满分消丸合茵陈蒿汤(厚朴、枳实、姜黄、黄芩、黄连、干姜、半夏、知母、泽泻、茯苓、猪苓、白术、陈皮、砂仁等)。
4.脾肾阳虚证
温补脾肾,行气利水。
附子理中丸合五苓散(制附子、干姜、人参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、炙桂枝等).
5.肝肾阴虚证
滋养肝肾,凉血化瘀。
一贯煎合膈下逐瘀汤(北沙参、麦冬、生地、当归、枸杞子、川芎、牡丹皮、赤芍、乌药、五灵脂、桃仁、红花、香附等)。
6.肝脾血瘀证
治法:
活血祛瘀,行气利水
方药;
调营饮加减。
柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、益母草、泽兰。
(二)中药保留灌肠
生大黄20g,虎杖15g,败酱草30g,银花15g,大腹皮30g,丹参20g,赤芍20g。
腹胀明显者加木香15g,砂仁15g;
伴消化道出血者加三七粉15g,白及20g;
伴肝性脑病者加栀子15g,石菖蒲15g;
伴胸水者加葶苈子20g;
病久,形体消瘦,五心烦热,伴齿衄、鼻衄者,加龟板20g,生龙骨20。
(三)穴位贴敷疗法黄芪、当归、生地、熟地、柴胡、桃仁、三棱等研末于肝区、脾区、神阙穴,每日1次,15次为1疗程。
(四)针灸治疗主穴:
肝俞、足三里、肾俞、水分、三阴交。
配穴:
心悸失眠加内关、神门,尿少加阴陵泉、关元,纳差加胃俞。
若腹部胀剧,用艾条灸腹部,以脐为中心,从左至右,从上至下,进行十字灸,可理气消胀。
(五)护理与调摄
1.心理:
理解和同情患者,接触紧张恐惧心理,使患者心情愉快,积极配合治疗,避免不良情绪刺激,嘱家属要多关心病人,照顾好病人,配合医护人员的治疗和护理。
2.饮食:
清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食。
有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/L,应用利尿剂的患者,血钠、钾低时可适当补充含钠、钾高的食物。
3.起居:
鼓胀病患者,需要卧床休息。
要给患者创造安静舒适的环境,保证患者有足够的睡眠,使患者心情愉快,避免不良情绪刺激。
4.腹水护理
(1)轻度腹水患者应尽量取卧位。
对腹水量大者,采取舒适体位(如平卧位),以保证呼吸功能的稳定。
,减轻患者呼吸困难和心悸症状。
(2)抽腹水后应缚紧腹带,避免意外情况出现。
(3)定期测体重、腹围、记录出入量。
(4)加强基础护理,保持环境通风、温暖、舒适,保持床单平整、干燥、清洁,注意皮肤的清洁护理。
三难点分析
肝硬化患者常有黄疸,且部分患者黄疸难以消退,临床常用茵陈蒿汤,重用赤芍等活血化瘀药物,有时不但胆红素未能消退,转氨酶反迅速上升,治疗颇为棘手。
应对策略与思路:
中药清利肝胆湿热药加凉血化瘀药有良好的退黄作用。
吴又可“退黄以大黄为专攻”,大黄有清热利胆通腑作用,能减少胆红素肠道再吸收,芒硝有利胆通腑退黄作用,保持稀软大便1~3次/日,减少胆红素肠肝循环,有利于退黄;
无便秘者可用小剂量硝黄(如各3~5g)。
四疗效评价
(—)评价标准
疗效标准:
参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《肝硬化中西医结合诊疗方案》(中国中西医结合杂志,2004.24(10):
869-871)。
显效:
症状完全消失,一般情况良好。
肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛。
有腹水者腹水消失。
肝功能(ALT、胆红素、A/G或蛋白电泳)恢复正常。
以上3项三项指标保持稳定1/2~1年。
好转:
主要症状消失或明显好转。
肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛。
有腹水者腹水减轻50%以上而未完全消失。
肝功能指标下降幅度在50%以上而未完全正常。
无效:
未达好转指标或恶化者。
注:
单项肝功能指标的疗效判定,同显效、好转、无效中有关规定。
其它:
观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。
(二)评价方法
1.主要症状及体征的评价方法
(1)通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价;
(2)通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价;
(3)通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价;
2.主要疗效指标的评价方法
(1)通过B超和./或上腹部影像学价差(CT、MRI平扫或加强)对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价;
(2)通过生化检查(肝功、凝血功能等)对肝脏功能进行疗效评价。